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Crioterapia a -110°C
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Da Corriere.it
SEEFELD (Austria) — Guai a chi tocca qualcosa: ci si rimane appiccicati. I peli dritti sulla pelle sembrano fili d’erba. Respiri e l’aria che espelli diventa nuvola, arriva al soffitto. Pochi secondi ed ecco l’effetto brina: ciglia e sopracciglia si coprono di una specie di neve grattugiata. Benvenuti a -110˚, al gelo che più gelo non si può. Si entra in costume da bagno. Obiettivo: alleviare o eliminare i dolori, curare patologie croniche a livello articolare o vertebrale, reumatismi e neurodermiti, ma anche stress e insonnia.
Si chiama crioterapia e parte dal principio che il freddo lenisce i dolori. Relegata per anni a terapia localizzata, adesso la crioterapia è diventata «total body» e, dopo le prime cliniche specializzate in Giappone, nate negli anni Ottanta, si sono moltiplicate anche nel Nord Europa le «camere del freddo»: in Polonia, in Germania, in Finlandia, in Russia più recentemente in Francia, Gran Bretagna e Austria, dove due delle cinque strutture sono a pochi chilometri dal confine italiano: a Bad Bleiberg, nel centro di cura Kurzentrum, a venti chilometri da Tarvisio e a Seefeld, all’hotel AlpenMed Lamm, a dieci minuti da Innsbruck. In Italia la crioterapia ancora non esiste, ma alcuni centri termali si stanno organizzando per proporre la nuova tecnica.
Prima di ogni trattamento il medico controlla pressione e battito cardiaco. «La crioterapia è vietata a ipertesi e cardiopatici perché con il freddo l’organismo reagisce con una violenta vasodilatazione. Niente crio anche per le donne incinte» spiega il dottor Georg Kettenhuber. Superata la visita, il secondo step è la vestizione (o meglio, svestizione): costume da bagno, calze e scarpe da ginnastica, guanti, fascia per riparare le orecchie e mascherina da chirurgo per proteggere la bocca e il naso. E’ ora di entrare nella prima camera: -15˚ tanto per cominciare l’acclimatamento. Due giretti in tondo nella microstanza e si sguscia nella seconda attraverso un portellone stagno identico a quello dei maxi freezer delle macellerie. Qui il gelo non è uno scherzo: -60˚, e si sentono tutti. Altra breve camminata e, superata la terza porta, comincia la vera terapia, a -110˚. Qui dentro è peggio dell’Antartide, dove la temperatura raggiunge «appena» i 90˚ sotto zero.
Da fuori l’infermiera è sempre in contatto audio e video con il paziente, e ogni tanto segnala quanto tempo manca alla fine della terapia. Appena si entra, la prima cosa che viene in mente per resistere a quel gelo neppure immaginabile è correre, nell’illusione di scaldarsi un po’. Sbagliato. L’infermiera ricorda subito che gambe e braccia vanno mosse, ma lentamente, per mantenere la circolazione. Il respiro affannoso invece potrebbe danneggiare le vie aeree. La pelle comincia a tirare, formicolio dappertutto. Più o meno ti senti uno stoccafisso, ogni passo sempre più rigido. Man mano che passano i secondi tremi e batti i denti. Neppure le musiche di sottofondo riescono a distrarti: l’unico pensiero è sopravvivere. Lì dentro si può resistere fino a tre minuti e mezzo. Poi è decisamente il caso di uscire se non si vuole fare la fine del ghiacciolo. Si ripassa attraverso tutte le stanze e tornare ai -15˚ è quasi come essere alla Hawaii. All’uscita ci si sente all’inizio più o meno come uno zombi, poi sempre più rilassati ed euforici. Ultima visita di controllo e poi meritato relax, al calduccio.
«La sensazione di sollievo che si prova dipende dall’azione combinata del freddo e di alcuni recettori nervosi che si trovano sulla pelle — aggiunge Kettenhuber —. In pratica quando fa freddo i recettori mandano un segnale al cervello del tipo “Attenzione fa freddo, bisogna coprirsi”. E’ un messaggio importante, che ha la precedenza sugli altri, compreso quello del dolore. In pratica il freddo blocca la strada ad altri stimoli nervosi in modo che questi non giungano a destinazione. Molti dei nostri pazienti soffrono di infiammazioni croniche e il freddo per loro è l’unico modo per non provare dolore per qualche ora e dopo un ciclo completo provano sollievo per settimane».
(testo originale di Cristina Marrone)
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Articolo tratto da Corriere.it del 28 agosto 2008 e successivamente brevemente commentato da me.
Iraq, soldato Usa ferito si cura con la Wii
WASHINGTON – In Iraq aveva curato centinaia di compagni feriti. Finché un cecchino non prese di mira lui, centrandogli la spalla sinistra. «E così, quando sono tornato a casa, non riuscivo a fare neppure le cose più semplici — ricorda Matt Bell, medico militare americano —. Non potevo allacciarmi le scarpe, mettermi una cintura, nemmeno abbottonarmi i pantaloni o mettermi il cappellino». Ora, però, Bell riesce di nuovo a fare tutto questo. Grazie alle operazioni e alle cure ricevute al Walter Reed Army Medical Center di Washington, dove è arrivato a maggio. Ma anche, spiegano i suoi dottori, a un alleato insperato: una console per videogiochi, la Nintendo Wii. «All’inizio eravamo scettici — spiega alla rivista militare Soldier il maggiore Matt St. Laurent —, ma poi ci siamo resi conto che quasi tutti i ragazzi che arrivano qui dall’Iraq o dall’Afghanistan avevano giocato con i videogames, nelle loro vite. E che aveva senso curarli con uno strumento a loro familiare».
RIABILITAZIONE – La Wii, poi, spiega sempre il maggiore Laurent, ha una serie di caratteristiche che la rendono perfetta per un programma di riabilitazione. Per giocare, infatti, occorre eseguire i movimenti che si vogliono replicare sullo schermo: per esempio, roteare il joystick come una mazza da baseball o da golf in Wii Sports, o muovere a tempo e in modo coordinato le dita, se si sta giocando a Guitar Hero (un videogame in cui si deve suonare una chitarra immaginaria): l’ideale, se si devono riattivare arti inutilizzati dopo una ferita.
«Di fatto, questi videogame “truffano” la mente – continua il dottor Hector Romero -. Se c’è una ferita, tutti tendiamo a fermare i movimenti appena iniziamo ad avvertire dolore. Ma se stiamo giocando, la concentrazione fa sì che si superino le paure, e si completino i movimenti. Il che aiuta a riconquistare destrezza e mobilità negli arti». «Il medico mi aveva messo un peso intorno al polso — conferma il soldato Bell — e all’inizio mi faceva male. Ma quando ho iniziato a giocare, mi sono completamente dimenticato che quel peso fosse lì. Mi divertivo, e mi concentravo sul gioco, tutto qui».
FERITE INVISIBILI – Il punto è che la «Wii-habilitation» (gioco di parole rispetto all’originale rehabilitation) non aiuta solo le ferite esterne, ma anche quelle invisibili. Che, secondo studi dell’esercito americano, affliggono il 20% dei reduci delle guerre di Iraq e Afghanistan (dove hanno miltato, dal 2001, 1,7 milioni di soldati, e 30mila di loro sono rimasti feriti). «Quando i militari tornano dalle zone di guerra, con ferite spesso incredibili, si chiedono: “Come farò a rimettermi in sesto?”. Ma quando si mettono a giocare, si rendono conto che stanno facendo esattamente quello che facevano prima di partire». Di fronte a un gioco, i militari riprendono a parlarsi. E a sfidarsi: «Spesso facciamo giocare un nuovo arrivato con un soldato che è al centro di cura da più tempo. Così il “novellino” vede che, con le sue stesse ferite, si può giocare alla grande. E ha un motivo per lavorare sodo alla riabilitazione, per tornare alla normalità dopo l’inferno». (Davide Casati)
Commento personale:
Fu così che scoprii di avere, oltre che una console, un presidio riabilitativo in più in casa. A parte le ironie, la questione va affrontata seriamente.
La riabilitazione di alcune patologie utilizzando console per videogiochi è effettivamente possibile: lo testimoniano le esperienze riabilitative con la realtà virtuale, offerta per ora da pochi e specializzatissimi centri di riabilitazione. Quello che l’articolo non sottolinea con la dovuta forza è che un approccio di questo tipo dovrebbe essere preso comunque in ambiente protetto e sotto la stretta supervisione del professionista riabilitatore.
E’ innegabile, secondo me, che l’uso della Wii possa essere considerato in alcune patologie come la periartrite scapolo-omerale o, in generale, in tutti quei casi in cui l’orientamento spaziale dell’arto superiore risulti compromesso o limitato (ampliando la sfera del discorso anche a patologie di interesse neurologico).
E’ secondo me, inoltre, corretto parlare di un bypass funzionale del dolore offerto dall’attività ludica e dalla concentrazione, ostacolo comune a tanti esercizi eseguiti con ripetitività meccanica dal paziente senza esercizio della facoltà attentive.
Il fai da te, comunque, può risultare pericoloso. Non bisogna per esempio dimenticare l’esistenza della ormai cosidetta wiite, una infiammazione aspecifica del polso e del gomito, clinicamente sovrapponibile alla sindrome del gomito da tennista, che appare con notevole rapidità nei giocatori incalliti di titoli sportivi sulla console di casa Nintendo, in particolare quando ci si dimentica che i sensori di movimenti della Wii rispondono anche a movimenti di lieve entità e senza necessariamente doversi cimentare in schiacciate alla Federer.
Serve quindi moderazione, impegno e soprattutto un programma riabilitativo integrato e personalizzato, dove la console può diventare una utile integrazione ma non la sola deputata al recupero funzionale del paziente.
Mi sento invece di consigliare più liberamente l’adozione dei titoli sportivi della console Nintendo come coadiuvante del controllo del peso comporeo, associato a dieta ipocalorica, o come integrazione della riabilitazione bariatrica e dell’obesità. Ho avuto modo di leggere alcuni studi comparativi di consumo calorico fra attività sportiva reale e attività simulata alla Wii, non li ho sotto mano, ma ricordo che WiiTennis fa consumare circa 1/6 delle calorie del tennis reale, mentre WiiBowling ha consumi calorici sovrapponibili al bowling vero. Non si tratta di consumi particolarmente elevati, ma possono essere sufficienti in persone particolarmente sedentarie per rompere un circolo vizioso o spostare l’equilibrio calorico orientandolo verso la perdita di peso.
Non dimentichiamo poi la Wii Balance Board, che sta letteralmente spopolando. La versione virtuale di Nintendo di una palestra domestica attira trasversalmente persone di ogni fascia sociale, d’età… e di indice di massa corporea.
Ricordando che la Nintendo Wii nasce come e resta una console per videogiochi, se ne possono sfruttare, approcciandola con razionalità e moderazione, alcune caratteristiche per perdere qualche etto in assenza di altre patologie concomitanti (caso in cui scatta la necessità di supervisione o almeno di indirizzo di un professionista), riuscendo nel contempo anche a divertirsi.
Una piccola chimera che si realizza, per gioia di tutti i “robusti” e le “rotondette” all’ascolto.
Ehi, si intenda! Me incluso!
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Dualismo fra scuole: sollevare la questione
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Negli ultimi anni si è assistito al progressivo formarsi in riabilitazione di un corpo letterario orientato alle evidenze (nell’accezione inglese del termine: prove di efficacia), nonostante alcune oggettive difficoltà. Oltre che farmaci e terapie strumentali, sono emerse anche nuove metodiche riabilitative. Si tratta di metodiche derivate dalle neuroscienze e dall’imaging di ultima generazione: la neuroriabilitazione appare come sotto-disciplina privilegiata da queste nuove correnti. Il motivo è di fondo semplice: da sempre lo studio nelle altre branche della fisioterapia è stato facilitato da una indiscutibile situazione di complessità ridotta, sia pur nel suo elevato livello medio, rispetto alla neurologia.
La conseguenza immediata, nella realtà attuale, e che se la branca della riabilitazione ortopedica (portando un esempio) gode di protocolli stabili e consolidati, innovati perlopiù da nuove e più avanzate disponibilità in termini di macchinari biomedicali, la riabilitazione neurologica è rimasta ancorata su un sistema prevalentemente basato su modelli.
Di fatto quello che si sta creando in neuroriabilitazione è un dualismo fra scuola neuroriabilitativa tradizionale (di stampo prevalentemente europeo) e la neonata scuola neuroriabilitativa dell’evidenza. Il problema non va né sottostimato né stigmatizzato. In pochi avranno fatto a meno di notare, per esempio, la curiosa contrapposizione fra il Rome Rehabilitation 2006 e l’edizione dell’anno successivo. Mentre l’edizione 2006 si faceva promotrice del tema “Ricerca in riabilitazione”, con attacchi talvolta anche schietti ad alcune metodiche empiriche di larga diffusione, quella del 2007 incarnò quasi la reazione della lesa maestà empirica, col titolo “La Mia riabilitazione”.
Bontà della riabilitazione basata sull’esperienza contro bontà di quella basata sull’evidenza.
Ho avuto occasione di essere presente a tutti e due gli eventi, ricavandone le seguenti impressioni:
a) sia nel 2006 che nel 2007 il pubblico era, in modo poco sfumato, diviso fra i Depositari della Verità e i Crociati dell’Indagine. Le definizioni sono senza dubbio pittoriche e un po’ forzate, ma il clima di vivace confronto degli eventi ha reso giustizia all’esistenza di una questione sospesa, con una volontà mediamente incerta di affrontarla in modo risolutivo;
b) oltre ad un problema di volontà, esiste anche una questione di intrinseca resistenza al cambiamento. L’attrito fra gli atti congressuali del 2006 e quanto visto nel 2007 mi è parso, in alcuni passaggi, malamente celato;
c) in ultimo, ho dovuto prendere atto in questi primi anni di vita professionale di una questione di prestigio ed economica. Più che i dubbi sull’efficacia del nuovo che avanza, ho avuto più volte modo di sentire come validata una metodica tradizionale col solo peso professionale del suo promotore territoriale. La cosa viene a tradursi, di fatto, nella sostanziale non equivalenza di corsi privati di formazione professionale isocontenuti ma non isodocenti.
È da chiarire che questo breve articolo è chiaramente di parte: sono, infatti, fervido sostenitore della riabilitazione basata sulle evidenze, con tutto ciò che intellettualmente ne consegue: per quanto convincenti possano essere dei modelli teorici, pretendo un loro riscontro sperimentale.
Ciò vale, secondo la mia personale opinione, anche nel caso dei modelli ricavati dall’osservazione. Ogni modello osservazionale ha i suoi gradi di libertà, secondo la sequenza rilevazione – ipotesi – integrazione – definizione protocollo – risultato atteso. Se la rilevazione è un dato di norma oggettivo, l’integrazione è un procedimento logico-consequenziale e come tale soggetto ad errori di formulazione e di interpretazione (il paradosso del sillogismo aristotelico è semplice ed efficace come esempio a supporto dell’affermazione). Il metodo scientifico interviene, appunto, sostituendo all’integrazione la sperimentazione e al risultato atteso la riproducibilità degli stessi nel bene e nel male, offrendo stabilità e obiettività al sistema. Anche il metodo sperimentale ha le sue aree grigie (a cavallo fra sperimentazione ed opinione, nel caso di patologie rare, nelle lacune della letteratura), ma anche se non perfetto si pone come alternativa migliore all’empirismo.
Una delle più comuni obiezioni mosse dai tradizionalisti alla corrente delle evidenze propugna l’impossibilità di svolgere una ricerca scientifica nel suo senso compiuto quando si parla di metodiche riabilitative, con amplificazione del problema nella neuroriabilitazione. La questione sostanzialmente non si pone: se è vero che è praticamente impossibile ottenere una struttura in doppio cieco, è pur vero che restano percorribili tutte le altre strade: studi in singolo cieco, trial randomizzati, studi di coorte, studi caso-controllo, case-report ed, ovviamente, metanalisi e revisioni sistematiche qualitative. L’esistenza stessa di un cluster Riabilitazione all’interno dell’organizzazione della Cochrane Collaboration testimonia la fattibilità di una ricerca compiuta in Fisioterapia. Per contro, secondo l’attuale scala delle evidenze come proposta dal Manuale Metodologico del PNLG, si attribuisce alle esperienze empiriche il rango di opinione professionale, fonte di evidenza debole rispetto ad una qualsiasi forma di studio scientifico.
Con ciò non voglio cestinare in toto proposte riabilitative come quelle di Vojta, Kabat, Bobath, Perfetti, Puccini e quant’altre. Chiedo, io come tutti i “Crociati dell’Indagine”, che i loro promotori accettino il banco di prova delle evidenze, mostrando disponibilità al cambiamento e all’integrazione dei relativi modelli teorici. L’unica cosa che non voglio accettare sono obiezioni del tipo “ma ha sempre funzionato così”, “nei miei lunghi anni di esperienza…”, “non c’è modo di verificare il contrario” o, peggio, manifestazioni comportamentali da Verità Rivelata.
Io stesso, cercando di portare un si spera buon esempio, apprezzo molto il modello del Learned non Use posto alla base della CIMT, ma non l’accetto come atto di fede. Ha a suo sostegno rilevazioni strumentali importanti (TMS, PET, RMNf) e i risultati della tecnica da esso derivata sono statisticamente significativi e riproducibili, ma sarei pronto ad accettarne anche lo stravolgimento di fronte ad evidenze migliori. Quindi anche se sostengo, nella sua finestra di applicabilità, la CIMT con la stessa forza di chi sostiene metodiche tradizionali di scuola europea, mi riservo l’accesso al cambiamento.
Un esempio e una possibile previsione: è notizia di questi giorni la scoperta di una linea di cellule staminali cerebrali probabilmente associata all’apprendimento e alla vicariazione-supplenza di altre funzioni. Se la cosa fosse confermata, sarebbe possibile immaginare una tecnica volta all’apprendimento intensivo di funzioni motorie durante la fase di differenziazione e migrazione delle staminali post-trapianto. Una tale tecnica avrebbe, con buon grado di fiducia, una efficacia nella riabilitazione delle lesioni cerebrali superiore alla CIMT, che a quel punto declasserei a seconda linea, riservata ai pazienti non eleggibili al trapianto di staminali.
In conclusione: vivano le esperienze, se integrate dalle evidenze. Prosperino i modelli teorici, se corroborati dall’indagine della realtà. Soccomba chi rifiuta l’evoluzione. Anche in riabilitazione, la fede incondizionata è per di più una falsa amica che una buona consigliera.
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Guida alla lettura (critica) di un articolo scientifico (2)
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Abbiamo il nostro articolo. Lo abbiamo selezionato nel mare magnum delle banche dati biomediche, facendo anche ricorso a delle scorciatoie concettuali. Ora ci apprestiamo a leggerlo.
Salto l’abstract, già descritto nella scorsa puntata, per andare direttamente al razionale.
Il Razionale. Ovvero la parte introduttiva di ogni articolo, posta prima della definizione dei materiali e dei metodi, ha lo scopo di rispondere essenzialmente al perché della necessità di un dato studio. Deve quindi affrontare il problema clinico, senza implicitarlo o rimandarlo alla bibliografia, in modo sintetico e circostanziato, dando le definizioni della patologia/condizione di interesse, del problema collegato alla patologia/condizione che si vuole affrontare, del tipo di terapia/trattamento che si intende mettere alla prova. Superati questi primi convenevoli, deve spiegare perché è stata scelta una data popolazione da osservare, portando a citazioni le evidenze pre-esistenti che potessero indirizzare in tal senso. E’ un passaggio molto importante, perché darà al lettore una misura, sebbene non intuitiva e non parametrica, della potenza dello studio, cioè dell’aspettativa di trovarsi poi davanti a risultati significativi. Chiude il razionale, sulla base di quanto argomentato precedentemente, la dichiarazione d’intenti con la relativa individuazione degli obiettivi.
Materiali e metodi. Prima di tutto è indispensabile che venga dedicato un paragrafo ai soggetti dello studio, con criteri di inclusione, esclusione, caratteristiche generali del campione. Per quanto riguarda i criteri di inclusione, deve essere specificata la popolazione campionaria, il range di età, l’eventuale provenienza da cliniche o ospedali diversi, il periodo di reclutamento, i punteggi di inclusione sulle scale di misurazione più adatte, le caratteristiche cliniche di inclusione e i gradi di libertà nel campione, da intendersi come inclusione anche con altri trattamenti concomitanti e/o precedenti a breve/medio/lungo termine, il permesso o meno all’uso di ausili (se si quali).
I criteri di esclusione hanno bisogno di essere giustificati con rigore anche maggiore: vanno definiti, infatti, tutti i fattori di esclusione dallo studio. Ogni fattore di esclusione deve essere argomentato, anche se brevemente: è in questo punto dello studio che, se presenti, tendono ad emergere i problemi d’etica deontologica. Vanno poi descritti a parte i metodi utilizzati per la composizione dello studio, il sistema per l’eventuale randomizzazione, la dichiarazione di approvazione da parte del comitato etico e le modalità del consenso informato ai pazienti e/o ai vicari legali degli stessi.
Infine, andrebbe ridescritto il campione a posteriori, indicandone la più o meno omogenità con quello di controllo (dove presente), stratificandolo per dati anagrafici, dati antropometrici, condizione clinica, condizioni economico-sociali.
Solo allora si dovrebbe passare alla descrizione particolareggiata della terapia/trattamento. Devono essere indicati dosaggi, specialità farmaceutica utilizzata o tipo di terapia fisica/elettromedicale/altro macchinario (in questo caso coi tempi di esposizione), intervallo fra le somministrazioni, dose/esposizione massima consentita, utilizzo di ausili (eventuale), interventi familiari (eventuali), individuazione ed eventuale randomizzazione del personale che ha somministrato il trattamento. Il tutto, ovviamente, sia per il gruppo di studio che per il gruppo di controllo, quando presente. E’ indispensabile che venga descritto il protocollo terapeutico quanto più minuziosamente possibile, per garantire la replicabilità dei risultati.
Valutazione dell’outcome. Per la valutazione dell’outcome è necessario che sia proposto un paragrafo per ogni variabile oggetto di studio. Vanno definiti, caso per caso, gli strumenti utilizzati (nel caso di scale di valutazione, i punteggi di riferimento delle stesse devono essere riportati almeno in una tabella, non si deve dare per scontato che il lettore conosca ogni scala di questo mondo), le modalità di raccolta dei dati, il personale addetto alla raccolta, l’eventuale zero di riferimento, il contesto delle rilevazioni (casa, clinica, ambulatorio), la scansione temporale delle rilevazioni.
Soltanto dopo si può pensare di illustrare l’analisi statistica dei dati raccolti. Quest’ultima deve specificare il livello di significatività statistica (valore alpha o P-Value, generalmente 0.05 o 0.01) atteso per l’accettazione dell’ipotesi alternativa, la proporzione di soggetti che hanno completato lo studio, il tipo di distribuzione oggetto dell’analisi, i test statistici a cui sono stati sottoposti i dati. Non è necessaria una descrizione approfondita, ma serve l’elenco dei test: il lettore sarà più probabilmente una figura sanitaria, molto più difficilmente uno statistico.
I risultati devono essere presentati con chiarezza e con i rispettivi P-Value, integrati da grafici per favorire la comprensione visiva dell’entità dei cambiamenti delle variabili oggetto di studio, ulteriormente integrati da tabelle con la stratificazione dei pazienti per migliorati, non peggiorati, peggiorati (con i relativi valori delle variabili d’outcome).
Discussione. La discussione deve essere quanto più ampia e circostanziata possibile, basata sul confronto dei risultati ottenuti nello studio con le evidenze della letteratura. Sarebbe preferibile se contenesse anche l’autocritica degli autori sugli eventuali limiti o lacune rilevate nella progettazione, esecuzione, valutazione del lavoro.
Conclusioni. Praticamente nessuna evidenza può essere assoluta, per quanto forte. Sono rarissimi, infatti, i casi di studi interrotti anticipati per manifesta efficacia/inefficacia. Lo studio si porrà a favore o contro l’ipotesi alternativa, ma dovrà tenere conto dei suoi limiti (se individuati dagli Autori), della dimensione del campione, dell’ampiezza dei risultati, del tempo di follow-up, di ogni possibile fonte di invalidazione. Le conclusioni, quindi, più che della definitività dovrebbero prendere il carattere della propositività.
E per finire, bisogna dare uno sguardo anche alla bibliografia. Senza ovviamente aver bisogno di consultare tutti gli articoli citati, si può avere ad occhio un’idea di rappresentatività e coerenza delle fonti anche solo dai titoli dei lavori, dagli autori e dalle riviste citate, in una riapplicazione delle scorciatoie di massima illustrate nella prima parte di questo scritto.
Un esempio di recensione critica di un articolo scientifico è disponibile per il download di seguito. Si noti che una recensione deve contenere a sua volta un razionale argomentato e bibliografato. Nell’archivio troverete anche l’articolo, in formato completo, oggetto della recensione.
Claudio Gatta - Recensione articolo scientifico (29)
File contenuto (1): Recensione di un articolo scientifico – Claudio Gatta – Antonio Ciasca.pdf (PDF – 190KB)
File contenuto (2): Long-Term Effect of Botulinum Toxin A in the Management of Calf Spasticity in Children with Diplegic Cerebral Palsy.pdf (PDF – 86KB)
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Quando la riabilitazione diventa missione
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Da “Il Mattino” di Napoli del 27-02-2008
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CLAUDIA MARRA Terrazzi per le attività ludiche, palestre e vasche idromassaggio. Laboratori di informatica, semiconvitto e fisiocinesiterapia. Dodici ore al giorno no stop, il C.R.N., l’acronimo sta per centro di riabilitazione neuromotoria, è un centro ad ampio spettro di servizi sanitari, aperto sei giorni su sette, con erogazione delle prestazioni di fisiokinesiterapia entro lo stesso giorno della richiesta, di riabilitazione entro le 24 ore, di domiciliari entro il giorno successivo e con attesa per le visite mediche dai due al massimo ai quattro giorni. Il tutto sotto il controllo di un equipe di specialisti sempre aggiornata e sempre a disposizione dei pazienti, con un’ampia flessibilità degli orari di visite e prestazioni, da modificare cioè secondo le esigenze dei pazienti. Un centro sanitario d’eccellenza che, considerate anche la cordiale accoglienza, la cura negli arredi e il comfort offerto, è paragonabile ad un cinque stelle. Suoi punti di forza sono l’alta qualità delle prestazioni sanitarie, l’impiego di tecnologie d’avanguardia, le accurate verifiche sul funzionamento delle apparecchiature elettromedicali e procedure di controllo nell’esecuzione dei trattamenti che garantiscono il massimo della sicurezza e della qualità. I trattamenti fisioterapici e riabilitativi hanno funzione non solo curativa ma, anche preventiva rispetto al rischio che patologie e minorazioni transitorie, diventino definitive se non tempestivamente riconosciute e curate. L’azienda sanitaria opera da circa venti anni nel cuore di Fuorigrotta, in via Cintia al parco San Paolo (isolati 21, 22 e 23), a pochi metri dall’ingresso della tangenziale di Napoli.
L’equipe medica, coordinata dal direttore sanitario, l’ortopedico Lorenzo Fonzone Caccese, è composta da uno specialista in medicina fisica e riabilitazione e ostetricia e ginecologia (Anna Guida), uno specialista in neurologia e neurofisiopatologia (Alessandro De Stefano), uno specialista in angiologia (Lanfranco Scaramuzzino), i foniatri (Angelo Cortile e Freida Morcone) e le neuropsichiatri infantili (Raffaella Spigapiena e Monica Fiorillo). E ancora il centro si avvale di assistenti sociali, sociologi, fisioterapisti, massofisioterapisti, neuropsicomotricisti, operatori dell’igiene e salute, logopedisti e terapisti occupazionali, psicologi e psicoterapeuti. Fondatore del C.R.N Servizi Sanitari è stato nel 1987 Giovanni Severino, la cui figlia Erminia, oggi 27enne ricopre la qualifica di direttore del centro convenzionato con il servizio sanitario nazionale per la Medicina Fisica e della Riabilitazione. Un centro che ha iniziato la sua attività con il servizio di riabilitazione ambulatoriale e domiciliare per soggetti disabili, che dal 1995 accoglie anche un reparto di semiconvitto e la fisiocinesiterapia ampliandosi di anno in anno fino a svilupparsi sui tre livelli attuali. Ad ogni piano sono visibili le planimetrie generali della struttura, con la leggenda e le sezioni a colori, che guidano facilmente i pazienti nell’individuazione dei vari reparti. I servizi erogati dal centro sono elettromiografia di superfice ed invasiva, stabilometria, esame de range articolari, Test di Isocinetica, Test di valutazione ortottica, E.E.G. (elettroencefalografia), E.C.G. (elettrocardiografia), test posturali e baropodometrico, prove da sforzo, Formetric. Inoltre vengono esaminate anche le procedure relative alla psiche con somministrazione di test di intelligenza, somministrazione di test di deterioramento o sviluppo intellettivo, somministrazione di test della memoria, test della scala di memoria di Wechsler, somministrazione di test delle funzioni esecutive, somministrazione di test delle abilità visuo spaziali, somministrazione di test proiettivi e della personalità, esame dell’afasia, test di valutazione delle disabilità sociale, test di valutazione del carico familiare e delle strategie di coping.
APPROFONDIMENTO 1 – IL SETTORE
La maggiore concentrazione al Sud al vertice la Sicilia e la Campania
Riguardo all’assistenza territoriale di tipo specialistico, gli ambulatori e i laboratori privati accreditati sono concentrati prevalentemente nelle regioni del sud (ad eccezione di Abruzzo, Puglia e Basilicata) e in Lazio, dove si registra una presenza di strutture per 100.000 abitanti superiore al dato medio nazionale (10,4 per 100.000 abitanti). In generale, tali strutture operano per lo più in ambito extra-ospedaliero (solo il 6% degli ambulatori e laboratori privati accreditati svolge la propria attività all’interno di presidi o stabilimenti ospedalieri). Inoltre quasi il 70% di queste strutture assistenziali opera nell’ambito di una società, percentuali più elevate si rilevano in Valle d’Aosta (100%), Campania (circa 91%) e Lazio (quasi 86%); quelle più basse in Friuli Venezia Giulia (24,4%) e nella provincia autonoma di Bolzano (29%). Il restante 30% opta in capo al singolo medico (con un massimo rappresentato dalla Sicilia) o alla singola Casa di cura, oppure sceglie altre tipologie di rapporto. Infine, per gli ambulatori e i laboratori si evidenzia il forte peso del privato accreditato al 57% delle strutture complessive a livello nazionale. Negli ultimi anni vi è stata una diminuzione del numero complessivo (da circa 14.448 nel 2003 a 10541 nel 2004) e un aumento del peso del privato accreditato (da 50% nel 2003 al 57% nel 2004). Tali dinamiche sono dipese soprattutto da fenomeni di accorpamento di laboratori e ambulatori pubblici. La presenza di strutture private accreditate è rilevante (addirittura preponderante) nelle regioni meridionali (insieme a Lazio, Lombardia e Veneto). Inoltre, si sottolinea come Sicilia e Campania contribuiscano in modo rilevante a determinare la percentuale elevata del livello nazionale (57%): queste due regioni, che rappresentano rispettivamente il 9% e il 10% della popolazione italiana, presentano una dotazione di ambulatori e laboratori privati accreditati pari rispettivamente a 20,7 e 29,1 per 100.000 abitanti contro i 10,4 nazionali. c.m.
APPROFONDIMENTO 2.
Severino: «Un compito arduo in un territorio difficile»
“Sono già passati otto anni da quando sono entrata a far parte di quella che per me oggi è diventata una grande famiglia, il Centro di riabilitazione neuromotoria di Parco San Paolo”. A parlare della sua esperienza professionale è Erminia Severino, che a soli 27 anni già ricopre il ruolo di direttrice di una grossa azienda sanitaria. “Il mio è stato un ingresso un po’ in sordina, per nulla facilitato, come molti possono pensare, dal cognome o dal legame con mio padre, Giovanni Severino; il quale, semmai, ha sempre rappresentato per me una severa e attenta guida ed un modello professionale irrinunciabile”. Giovanni Severino, padre di Erminia, è infatti il fondatore nel 1986 del C.R.N. e, a quanto pare, la scelta di nominare la figlia direttrice non è stata motivata esclusivamente dal legame di parentela ma semmai è sopraggiunta solo dopo un’attenta selezione. Erminia Severino si laurea presto in Scienze della Neuropsicomotricità alla Bicocca di Milano, si specializza nella materia della riabilitazione neuromotoria e acquisisce il diploma di musicoterapista e ippoterapista. Dell’azienda diventa presto responsabile qualità e provvede positivamente al suo accreditamento tanto da munire l’azienda di tutti i parametri per superare ogni test di qualità (l’azienda nel gennaio 2008 ha ricevuto il certificato qualità). “La mia esperienza presso il centro è stata dettata soprattutto dalla voglia di confrontarmi operativamente con una realtà non semplice quale quella riabilitativa, in un contesto territoriale già tremendamente vessato da molteplici problematiche”. Parla anche di momenti di difficoltà e sconforto, che “non sono sicuramente mancati in questi anni, ma se oggi, a distanza di tanto tempo, sono riuscita a ricoprire un ruolo dirigenziale di grande responsabilità e prestigio all’interno della struttura e a divenire un prezioso punto di riferimento per la nostra ampia utenza, lo devo sicuramente, oltre che a mio padre, all’estrema disponibilità e competenza dei miei colleghi e collaboratori; i quali hanno saputo nel corso del tempo sostenermi e aiutarmi in questa lenta e difficile escalation professionale”. In questa sua “dolcezza” professionale Erminia spiega che “in realtà sarebbero tante le persone da ringraziare, ma un pensiero di riconoscenza va sicuramente ai nostri tanti pazienti, a quelli che ci hanno sempre dato fiducia riconoscendo in noi un prezioso e affidabile presidio sanitario-riabilitativo. Ed è proprio dalla possibilità che quotidianamente mi viene data di provare ad alleviare le sofferenze e i disagi altrui, che nasce la mia passione per questo duro lavoro continuando così ad incrementare la nostra grande tradizione riabilitativa”. cla.ma.
feb
23
Guida alla lettura (critica) di un articolo scientifico (1)
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PARTE 1: Chi, Come e Perché? Le scorciatoie.
Oggi propongo l’argomento che mi ha dato da lavorare in questo periodo di festività: ovvero, come si legge (in modo critico) un articolo scientifico, quali sono le scorciatoie per giudicarne di primo impatto la bontà, cosa ci si deve aspettare nelle varie sezioni dello studio.
Premessa alla premessa: l’inglese non fa mai male. Potete anche essere dei “freak” cacofonici quando lo parlate, ma è richiesto che riusciate a leggere e comprendere senza grossi equivoci almeno quello tecnico. Non che non ci siano fonti in italiano, sia chiaro. Ma volete mettere il salto di qualità che potete fare dal bagnarvi in un rivolo a nuotare liberi in grande fiume?
Prima di tutto, cercherei di affrontare subito la prima ovvia domanda: chi e perché? Ogni figura sanitaria dovrebbe, anche per realizzazione personale, fare il meglio per tenersi aggiornata sugli ultimi orientamenti dell’evidenza scientifica. Ci viene richiesto anche dalla normativa sull’Educazione Continua in Medicina, col relativo rapporto di amore-odio con le quote di crediti formativi da maturare nel quinquennio. E’ però una cosa quasi impossibile da fare in modo sistematico: anche nell’ambito di una disciplina determinata, c’è un ampio spettro di variazioni sul tema e possibilità che rende molto difficile anche alla figura esperta orientarsi fra la mole di lavori prodotti mensilmente. Primo postulato: non si può leggere tutto. Bisogna selezionare, tagliare, sintetizzare. Le vie possibili sono essenzialmente due: o ci si abbona ad una (o più di una) data rivista specialistica di qualità i cui contenuti si ritengono largamente sovrapponibili ai propri interessi professionali (ad esempio io, da interessato alla riabilitazione neuromotoria, potrei abbonarmi a “Neurorehabilitation and Neural Repair”) o si procede a seconda della domanda di aggiornamento o consultazione del momento, restringendo la ricerca magari a casi clinici particolari che si stanno trattando in quel momento e scegliendo in tal senso le evidenze più forti e recenti.
Detto ciò, viene spontaneo chiedersi: come e dove? Gli articoli scientifici, di solito, non si cercano su Google e fratelli. Vi servono le banche dati. Se operate da privati cittadini, c’è l’ulteriore requisito che queste banche dati siano pubbliche. L’ottima CINAHL, in cui è indicizzata anche Scienza Riabilitativa, la rivista scientifica dell’Associazione Italiana Fisioterapisti (acronimo: AIFI) o ancora il meglio del meglio, la Cochrane Library, per esempio, sono chiuse al pubblico non pagante. Io stesso posso accedervi dalle aule informatizzate dell’Università sfruttandone le convenzioni, ma non da casa. Tradotto: servirà molto probabilmente usare PubMed, la più grande banca dati medico-sanitaria di pubblico accesso esistente in Rete. Tegola: almeno il 95% dei suoi contenuti sono in inglese, vi rimando in tal senso alla già citata premessa della premessa. Da PubMed potete cercare di tutto: articoli di cui è presente solo l’abstract (con o senza testo completo a pagamento) o articoli di pubblico dominio, con abstract e testo integrale gratuito. Si cerca, si filtra, si trova, si legge. C’est plus facile.
Superati i preliminari, ci troviamo col nostro gaudente articolo in forma completa, quasi sempre in PDF.
Ma è un buon articolo o no? Dice il buon Roberto Vacca in “Comunicare Come” che è possibile usare delle scorciatoie di massima per intuire la qualità di una pubblicazione già solo dal suo aspetto esteriore. Ciò non vale solo per le riviste da edicola, ma può essere applicato anche per gli articoli scientifici.
La primissima scorciatoia, che permette immediatamente di pre-filtrare tutti gli articoli “boilerplate” dalla massa di potenziali buoni lavori, è vedere su che rivista è pubblicato il nostro studio. Boilerplate significa letteralmente “lamiera da scaldabagno”, indica concettualmente qualcosa di spesso, pesante e pressoché inutile. Il 99,9% degli articoli contenuti in quelle rivistine che vi arrivano a casa gratuitamente, sponsorizzate da qualche azienda, volte magari alla promozione dell’ultimo miracolistico ritrovato della scienza sono appunto “boilerplate”. Roba buona per creare spessore, riempire la busta dei campioncini gratuiti offerti ai congressi e aggravare la crisi dei rifiuti. Spesso mancano di abstract e di analisi statistica, hanno campioni inadeguati senza indicazioni su come sono stati composti, sono poveri di grafici illustrativi dei risultati, mancano di chiari criteri di inclusione od esclusione, usano scale di valutazione semisconosciute o obsolete, propongono una discussione esile nella lunghezza e debole nei contenuti, hanno una bibliografia esitante, insufficiente o incoerente. Ripeto: è una scorciatoia, magari qualche perla la si trova pure, ma potreste pagare il prezzo di sfogliare centinaia di pagine ad impatto zero.
Seconda scorciatoia: il ranking della rivista. Ovvero un indice sintetico che rappresenti l’affidabilità, la penetrazione, l’impatto di una rivista (e di riflesso, degli articoli in essa pubblicati). Quando sono indeciso fra due lavori da leggere, simili nei contenuti, uso l’indice SJR per decidere quale prendere. Lo Scimago Journal e Country Rank è un indice sintetico, rappresentativo degli indicatori di qualità delle riviste scientifiche, messo a punto partendo dal database Scopus. Potete trovarne il portale (accesso pubblico) all’indirizzo: http://www.scimagojr.com/index.php. A parità di condizioni, quindi, scegliere l’articolo pubblicato sulla rivista con lo SJR più alto. Dai risultati delle ricerche potrete trovare anche l’H-Index, altro indice sintetico di qualità. Generalmente SJR e H-Index concordano: lo SJR è però molto più simile all’algoritmo di posizionamento di Google (PageRank). Anche se l’H-Index ha una storia molto più solida, se posso gli preferisco lo SJR, questione di gusti personali. Per fare qualche esempio: “Neurorehabilitation and Neural Repair” ha un H-Index di 19 e uno SJR per il 2006 di 0.341, “Functional Neurology” (italiana) ha un H-Index di 16 e uno SJR per il 2006 di 0.093, “Stroke” ha un H-Index di 124 e uno SJR per il 2006 di 0.863. Quale scegliereste?
Terza scorciatoia: il numero di citazioni di un articolo. Ovvero, quante volte un dato articolo è entrato a far parte della bibliografia di un altro lavoro. Indice ovviamente empirico di affidabilità e rappresentatività, ma molto rapido a consultarsi grazie a Google Scholar (indirizzo: http://scholar.google.it/schhp?hl=it&lr=). Il suo perché è molto semplice: se un articolo è buono, verrà citato più spesso di un articolo di qualità inferiore. Basta scrivere il nome dell’articolo e leggere quante volte è stato citato. A parità di condizioni, scegliere l’articolo che è stato ripreso più volte in altri studi. Contro: se è un articolo è vecchio, probabilmente avrà avuto più tempo per essere citato. Un lavoro nuovissimo, magari di qualità eccellente, potrebbe non aver avuto ancora il tempo di farsi citare. Va da sé che non basta leggere il numero di citazioni e prenderlo per buono in senso assoluto: sarebbe opportuno metterlo in rapporto col tempo trascorso dalla pubblicazione e ottenere un indice (anche questo empirico ma molto rapido, valido appunto come scorciatoia concettuale) di citazioni/mese o citazioni/anno per lavori più datati.
Quarta scorciatoia: l’abstract. Gli abstract di quasi tutti gli articoli pubblicati nel tempo sono liberamente consultabili da PubMed o da altre banche dati a cui si ha accesso. L’abstract di un lavoro andrebbe considerato come un’istantanea dello stato di salute del lavoro stesso. Il miglior abstract possibile è quello che, spingendo l’idea al limite, può anche risparmiarvi la lettura del testo completo. Il che si traduce in: chiara dichiarazione degli obiettivi del lavoro e degli strumenti per la valutazione dei risultati; dichiarazione del tipo di studio e dei metodi usati per la composizione del campione e sue caratteristiche fondamentali; esposizione delle linee principali del protocollo di esecuzione dello studio; presentazione completa e sintetica dei risultati con indicazione dei loro livelli di significatività statistica; periodo conclusivo non meramente ripetitivo degli obiettivi in senso positivo/negativo, ma arricchito da elementi propositivi. Un abstract fatto bene si avvicinerà molto a queste caratteristiche ideali: la cura dedicatagli sarà un buon fattore predittivo per un medesimo zelo riposto nella stesura del testo del lavoro.