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Autore: Roberto Gatta

Titolo: La Riabilitazione Pre e Post-Operatoria in Chirurgia Toracica

Pagine: 105

Introduzione (sunto automatico 50%):

La fisioterapia nel trattamento delle affezioni dell’apparato respiratorio è un problema che ha sollevato interesse specialmente in Inghilterra ed in Svezia, di pari passo con i progressi della chirurgia toracica e con l’evoluzione delle conoscenze della fisiopatologia respiratoria. Le prime osservazioni sui risultati positivi della ginnastica respiratoria risalgono alle esperienze del Brompton Hospital di Londra: da qui si diffusero successivamente, seppure con notevole lentezza.

D’altra parte le possibilità terapeutiche della ginnastica respiratoria nel periodo pre e postoperatorio e nel trattamento medico delle varie affezioni dell’apparato respiratorio sono legate alle acquisizioni della fisiopatologia respiratoria, acquisizioni che hanno permesso a questa disciplina di allontanarsi sempre più dall’empirismo per imboccare la strada di una vera e propria “scienza riabilitativa”.

La conoscenza esatta delle turbe della funzione respiratoria ai vari livelli è indispensabile per poter stabilire le indicazioni e le controindicazioni della fisioterapia respiratoria. Le finalità della fisioterapia respiratoria sono la cura delle affezioni primitive del torace e dell’apparato respiratorio e la profilassi del danno secondario. A tal fine sono stati utilizzati, oltre ai mezzi che fanno parte del¬la chinesiterapia generale (ginnastica medica, massaggio) altri che sono specifici di questa branca (disostruzione delle vie aeree, ventilazione meccanica). La ventilazione meccanica si renderà indispensabile solo laddove le strutture periferiche della ventilazione risulteranno incapaci a mantenere una ventilazione sufficiente. L’allenamento allo sforzo rappresenta infine il momento culminante del trattamento riabilitativo respiratorio, contribuendo a realizzare lo scopo ultimo della riabilitazione, che si prefigge il recupero del disabile respiratorio nella sua capacità fisica, sociale e spesso economica e lavorativa.

Non può essere dimenticato quanta importanza ha nel trattamento fisioterapico la partecipazione attiva e la collaborazione del malato alla sua rieducazione respiratoria e la necessità perciò della sua preparazione psicologica, necessaria a prevenire o estinguere lo stato d’ansia, così frequente nell’insufficiente respiratorio e nel malato che deve essere sottoposto ad interventi chirurgici sul polmone e sul cuore. Per quanto riguarda le indicazioni chirurgiche della fisioterapia respiratoria, queste interessano la chirurgia del torace in generale e quindi gli interventi di exeresi polmonare, di cardiochirurgia, di chirurgia del diaframma e dell’esofago (sia come pratica preoperatoria profilattica che come rieducazione funzionale postoperatoria, in quanto mezzo valido a prevenire e curare le complicanze).

Questo concetto risulta da tempo superato: già nel lontano 1974 la Pulmonary Rehabilitation Committee of the American College of Chest Physicians conia il nuovo termine Riabilitazione Polmonare definendo quest’ultima come “un’arte della pratica medica in cui un programma individualizzato e multidisciplinare è formulato attraverso un’accurata diagnosi; la terapia, il supporto emozionale ed educazionale stabilizzano o fanno regredire la fisio e psicopatologia della malattia polmonare e tentano di riportare il paziente alla più alta capacità funzionale possibile consentita dal suo handicap respiratorio e dalla sua situazione di vita complessiva”. Questa definizione conferma ed estende la precedente aggiungendo l’importante aspetto educazionale al fine di promuovere la gestione della malattia da parte del paziente e della sua famiglia e sottolinea la necessità di fornire al paziente strumenti che lo rendano indipendente nella cura.

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Premessa: il lavoro è, secondo la mia personale opinione, concettualmente estendibile a tutti i campi della fisioterapia. L’articolo è tratto dalla tesi di laurea del Dott. FT Gatta Roberto, mio fratello, pubblicato ed adattato col suo consenso.

In foto: Ospedale Universitario di Salamanca (Spagna)

Fino agli anni più recenti non si trovano in letteratura studi o analisi in merito all’effettivo beneficio, in termini di costi, della fisioterapia respiratoria nell’ambito della chirurgia toracica. Nel 2005 è stato pubblicato sulla rivista “European Journal of CARDIO-THORACIC SURGERY” uno studio condotto dalla sezione di Chirurgia Toracica del Salamanca University Hospital (Salamanca, Spagna).

L’intento di questo studio è, da una parte, valutare l’influenza di un intenso programma di riabilitazione respiratoria sulle morbilità respiratorie postoperatorie e, dall’altra, valutare le spese ospedaliere in pazienti con lobectomia polmonare.

Lo studio è stato condotto su un gruppo di 639 pazienti che sono stati operati dal Gennaio 1994 al Gennaio 2004. Dal Novembre 2002 sono stati operati 119 pazienti e a quest’ultimi è stato applicato un intenso programma di fisioterapia respiratoria. Tutti i pazienti operati precedentemente non hanno effettuato fisioterapia respiratoria. In questo modo si sono delineati due gruppi: il Gruppo di Studio, composto dai 119 pazienti che hanno fatto fisioterapia respiratoria, e il Gruppo di Controllo, composto dai restanti 520 pazienti.

L’omogeneità di entrambi i gruppi è stata valutata in base ad alcune variabili quali:

- età dei pazienti;
- indice di massa corporea (BMI – Body Mass Index);
- FEV1 predetto post-operatorio;
- diagnosi (malattia infiammatoria o maligna).

Gli outcomes studiati sono stati: la comparsa di complicanze polmonari nel decorso post-operatorio (infezioni o atelettasie); la mortalità a 30 giorni dall’operazione; la durata dell’ospedalizzazione (LOS – Lenght of Hospital Stay); il calcolo della spesa sanitaria.

Analizzando i risultati ottenuti, si è visto che il tasso di mortalità era basso nel gruppo di studio ma comunque non statisticamente rilevante in quanto era basso anche nel gruppo di controllo. Al contrario, i tassi di infezioni e di atelettasie erano entrambi alti nel gruppo di controllo, fornendo così elementi rilevanti per l’applicazione di un corretto programma riabilitativo.

Inoltre, la durata media dell’ ospedalizzazione dei pazienti nel gruppo di studio era di 5,73 giorni rispetto ai 8,33 giorni dei pazienti che non praticavano fisioterapia respiratoria. In questo modo si è calcolato un totale di 151,75 giorni di ospedalizzazione risparmiati con i pazienti del gruppo di studio. Considerando che il costo giornaliero di un paziente lobectomizzato, durante il periodo di questo studio, era di 590,00€, ne deriva un risparmio totale, sui giorni di degenza, di 89.523,50€ ai quali vanno sottratte le spese per gli stipendi del nuovo personale e delle nuove apparecchiature.

Nonostante questo studio riguardi pazienti lobectomizzati, simili conclusioni si possono applicare anche per altri tipi di intervento. Ricapitolando, la rilevanza offerta da questo studio è stata quella di dimostrare con prove tangibili non solo l’importanza della fisioterapia respiratoria in ambito chirurgico, ma sottolineare anche il beneficio monetario che la struttura sanitaria può godere in applicazione di un corretto e routinario programma riabilitativo. In pratica è conveniente sia per l’azienda che per l’utenza.

Alcuni giorni fa ho introdotto brevemente il rationale alla base della Mirror Therapy. Quest’oggi andremo a vedere come si utilizza praticamente la mirror box, lo strumento portabile che permette una agevole esecuzione di questa terapia, almeno per l’arto superiore, anche in regime territoriale.

Inizialmente la mirror box (scatola degli specchi) era costituita da una scatola simile ad un’incubatrice con uno specchio al centro, messa a punto da Ramachandran per portare avanti i suoi studi sperimentali su questa nuova metodica sulla sindrome da dolore dell’arto fantasma.

Il principio alla base è quello della teoria dell’apprendimento secondo Hebb, teoria che lavora secondo il sistema delle scatole chiuse (non si interroga su come esattamente si formi un dato schema di percezione o di movimento a livello cellulare e/o sinaptico, ma studia le relazioni fra schemi formati e in formazione).

Secondo il modello di Hebb il cervello non è in grado di concepire un arto come amputato. Sopravvivere in natura ad una amputazione traumatica di un arto è infatti molto difficile, non vi è spesso neanche il tempo di tentare di percorrere una strada in tal senso.

Non essendoci ovviamente nessuna risposta sensoriale e propriocettiva da parte dell’arto amputato in risposta ai tentativi di muoverlo, il sistema nervoso tende ad interpretare naturalmente questo “silenzio elettrico” come il risultato di una paralisi. Il dolore si sviluppa perché il cervello crede che l’arto sia in una posizione innaturale, talvolta riportata come di estrema torsione, e contemporaneamente incapace a muoversi.

Il discomfort prolungato si traduce in sensazione di dolore, quale tentativo di indurre a livello cosciente una risposta tale da cambiare la posizione dell’arto. L’incapacità di assolvere a questa richiesta da come risultato la cronicizzazione e l’amplificazione della sensazione di dolore.

Lo scopo della mirror box nella sindrome algica da arto fantasma è quindi essenzialmente quello di riproporre una percezione sensoriale al sistema nervoso che, a livello inconscio, codifichi una posizione corretta dell’arto nello spazio, soddisfando il dilemma della incorreggibile posizione innaturale percepita e spegnendo di conseguenza l’allarme dolore.

Ramachandran ha coniato per questo fenomeno correttivo il termine di sinestesia visuo-cinestetica.

Gli esercizi sono gli stessi già spiegati nell’articolo precedente sulla Mirror Therapy.

La mirror box non necessita di fonti di energia, è costituita da un cubo collassabile di plastica e tela con scheletro in acciao, con ad un lato uno specchio di polistirene. Il peso complessivo è di 200 grammi, una volta richiusa occupa molto poco spazio. L’immagine a sinistra ne mostra dal basso verso l’alto l’apertura. Non conosco nessuno in Italia che si occupi della vendita di questo prodotto, quindi ai colleghi che volessero utilizzarla non posso che consigliare o la soluzione artigianale o l’acquisto all’estero della mirror box collassabile, che si può trovare ad un prezzo medio di 20 sterline (circa 30 euro) più spese di spedizione.

La scoperta nel 1992, ad opera di Gallese e Rizzolatti, dei cosidetti “neuroni mirror” (ovvero “a specchio”) nella corteccia della scimmia, ha posto le basi per una interpretazione in chiave riabilitativa della scoperta. Si è notato, infatti, che i neuroni mirror vanno incontro ad attivazione sia durante l’esecuzione che durante la mera osservazione di un gesto. Si ritiene, probabilmente a ragione, che questi neuroni abbiano un importante ruolo nell’apprendimento dei movimenti, in cui vicariano la propriocezione nella formazione di una prima mappa motoria di esecuzione del gesto osservato. Questa loro peculiarità li ha resi di grande interesse per la riabilitazione.

Nell’uomo, in particolare, sembra (con progressiva crescita dell’evidenza a supporto dell’osservazione) che i neuroni mirror concorrano all’attivazione della corteccia prefrontale, la quale contrae rapporti di intimità funzionale con le aree corticali deputate all’ elaborazione dell’immagine.

Il primo utilizzo pratico della scoperta in riabilitazione la si deve a Ramachandran et al., che nel 1995 va ad indagare l’effetto dell’uso dello specchio per la riabilitazione del dolore da arto fantasma. L’arto mancante e in cui si localizza per l’appunto il dolore fantasma viene “ricreato” attraverso l’uso di uno specchio: al paziente viene chiesto di muovere l’arto sano (che viene riflesso sullo specchio in modo da dare l’impressione che vi sia anche l’arto amputato) e di immaginare di fare contemporaneamente questo movimento anche con l’arto amputato. L’integrazione sensoriale, avvenuta per via visiva, più l’osservazione del movimento riflesso (attivazione dei neuroni mirror) hanno dato ai pazienti l’illusione propriocettiva di avere ancora un arto che rispondesse ai loro comandi. Il disturbo della rappresentazione di sé a livello corticale ha trovato una forma di compensazione, permettendo una riprogrammazione funzionale dello schema corporeo che ha avuto l’effetto pratico di far diminuire il dolore in modo statisticamente significativo nei pazienti. Nonostante i buoni risultati, non si parla ancora di Mirror Therapy.

Il termine viene coniato qualche anno più tardi da Altschuler et al., che nel 1999 parlano di “Mirror Therapy” presentando una nuova tecnica volta alla riabilitazione dell’emiparetico, definendola come una metodica riabilitativa consistente nel far muovere entrambe le mani o le braccia, al paziente con esiti di ictus, in modo simmetrico, invitandolo ad osservare il movimento dell’arto sano allo specchio. In questo modo il paziente ha l’impressione che l’arto paretico si stia muovendo correttamente. I miglioramenti osservati erano più evidenti per quanto riguarda la qualità e l’armonia complessiva del movimento che per quanto riguarda la forza dello stesso, ma risultavano ad ogni modo statisticamente significativi e legati con tutta probabilità al contributo dei neuroni mirror alla ricostruzione dello schema motorio usando l’integrazione sensoriale visiva come vicariante quella propriocettiva (errata) proveniente dall’arto paretico.

Vista anche l’efficacia della metodica riportata in alcuni studi sul dolore post-ictus, McCabe ed altri ricercatori hanno proposto l’ipotesi che il dolore, non accompagnato da un evidente danno tissutale, possa essere causato dalla discordanza fra intento motorio e movimento. Secondo questa ipotesi, allo stesso modo in cui la povertà qualitativa e quantitativa dei movimenti deriva in parte anche dalla dissonanza delle vie sensoriali in ingresso (apparato vestibolare, propriocettori), il dolore può derivare da cambiamenti della rappresentazione corticale dell’input somatico, che segnala lo stesso tipo di relazione errata fra ideazione del movimento e sua esecuzione. La “riafferentazione sostitutiva” indotta dalla M.T. risolverebbe la dissonanza, dando al sistema nervoso centrale la possibilità di affrontare una seconda riorganizzazione, risolutiva della rappresentazione corticale errata.

Studi pilota sono stati condotti anche in Italia: da segnalare quello presentato dal Dott. F. Gimigliano, reperibile in sitografia, in cui viene suggerita l’adozione della Mirror Therapy in un programma neuroriabilitativo integrato (nel caso specifico i pazienti hanno accoppiato la M.T. ad un programma Kabat).

Da segnalare lo studio olandese in corso di Michielsen et al. (durata 2006-2009) in cui si indagherà la Mirror Therapy, oltre che per gli effetti sulla riabilitazione dell’arto superiore e della mano nei pazienti con ictus cronico, anche dal punto di vista della fMRI (risonanza magnetica funzionale). Sarà quindi possibile nel medio termine avere un imaging dell’attivazione cerebrale di questi pazienti prima, durante e dopo la M.T.

Nella stragrande maggioranza degli studi sulla Mirror Therapy presentati, comunque, ai gruppi di controllo viene richiesto o di immaginare il solo movimento dell’arto leso senza specchio o viene fatto usare uno specchio annerito e/o coperto.

L’esecuzione pratica della metodica prevede quattro fasi:

1) Posizionare l’arto leso (o il moncone) dietro lo specchio o dentro il mirror-box (scatola di plastica ripiegabile con un lato a specchio collassabile); posizionare l’arto sano in una posizione neutrale e chiedere al paziente di guardare nello specchio. Quello che il paziente dovrebbe vedere è il riflesso del suo arto sano in una posizione tale da sembrare, nello spazio, l’arto controlaterale affetto. Bisogna essere sicuri che il paziente non muova gli arti in questa fase. Mentre il paziente sta guardando il riflesso, chiedere delle sensazioni provenienti dall’arto affetto. Alcuni pazienti dichiarano di provare strane sensazioni, fluttuazioni dell’eventuale dolore e altro ancora. Lasciare che il paziente viva pienamente queste sensazioni senza muovere gli arti, ma per un tempo massimo di 5-10 minuti.

2) Dopo questo periodo e se l’eventuale dolore non è aumentato, si può cominciare a chiedere al paziente di muovere lentamente l’arto sano in posizioni diverse lasciando l’arto malato in posizione di riposo. Ancora una volta, va chiesto di segnalare le sensazioni provenienti dall’arto malato e di porre l’attenzione su quelle sensazioni per 5-10 minuti. Alcuni pazienti riferiscono una sensazione di fatica accoppiata ad una riduzione della sensazione di dolore. E’ bene lasciare riposare il paziente per il tempo necessario a far sì che questa sensazione di appesantimento sparisca, visto che è stato riportato un aumento del dolore alla rimozione dello specchio con sensazione di fatica ancora in corso.

3) Il prossimo passo è quello di muovere entrambi gli arti, sia quello sano che quello malato, nelle stesse posizioni mentre si guarda lo specchio. Si chieda al paziente di concentrarsi sulle sensazioni provenienti da entrambi gli arti duranti i movimenti. Questa fase dura 10 minuti.

4) In ultimo, va richiesto al paziente di muovere l’arto sano in posizioni diverse da quello malato, mentre si guarda l’arto malato allo specchio (o meglio, l’arto sano riflesso). La tolleranza a questo esercizio è di solito ridotta nei pazienti senza problemi di dolore. Limitarsi ad una durata dell’esercizio 7-8 minuti se non vi sono sensazioni particolari riferite dal paziente. Non superare in ogni caso i 10-12 minuti.

Nei pazienti con sindrome algica può verificarsi un transitorio aumento del dolore, specialmente nel momento in cui viene richiesto il movimento dell’arto leso. Questo aumento del dolore, comunque, non deve mai mantenersi per oltre 24 ore. In tal caso la durata della terapia va ridotta e nei casi limite, la stessa va sospesa. La frequenza ottimale di trattamento con M.T. non è stata ancora chiaramente individuata: fra i pazienti è riportata come preferito un programma terapeutico consistente di due/tre sedute giornaliere di Mirror Therapy dalla durata complessiva di 10-15 minuti.

Ad oggi, la Mirror Therapy è risultata efficace nei seguenti casi: dolore da arto fantasma, Sindrome dolorosa regionale complessa (si vedano gli studi in materia di Moseley et al.), riabilitazione motoria dell’arto superiore in ictus cronico (Sutbeyaz et al.). Si pone quindi come una interessante metodica di scuola EBR (Evidence Based Rehabilitation), utile come approccio in sé e come consolidamento dei risultati ottenuti con altre tecniche.

Sitografia:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17466722
http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/full/44/9/1083
http://www.cebp.nl/vault_public/filesystem/?ID=2021
http://gsa.ceda.unina2.it/Lavori/medicina/doc/MC-IX-004.doc
http://www.teambeefroast.com/chronic-pain/practical-mirror-therapy-for-pain-relief/
http://bcbsma.medscape.com/viewarticle/563972
http://www.erasmusmc.nl/rehabilitation/content/Hand%20Surgery%20and%20Rehabilitation.htm