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Introduzione alla Constraint Induced Movement Therapy (ed. 2008)
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IMPORTANTE: La presentazione PowerPoint della lezione è sotto licenza Creative Commons Attribuzione-Non commerciale-Non opere derivate 2.5 Italia License. Le immagini in essa contenuta sono sotto Copyright dei rispettivi autori ed utilizzate a fini didattici, secondo le modalità previste dal “Fair-Use” di opere intellettuali.
Autore: Claudio Gatta
Titolo: Introduzione alla Constraint Induced Movement-Therapy
Diapositive: 86
Introduzione: PowerPoint della lezione da me tenuta agli studenti del I-II-III anno del Corso di Laurea in Fisioterapia presso l’A.O.R.N. Monaldi nell’ambito del corso di Neurologia del Dott. Roberto Luciano. Il seminario-lezione arriva quest’anno alla sua “terza edizione”: al solito, il suo argomento è stato l’introduzione alla metodica neuroriabilitativa denominata CIMT (Constraint Induced Movement Therapy, in italiano terapia CIM o Terapia del Movimento Vincolo-Indotta). Durante la lezione è stato presentato il razionale alla base della metodica, il concetto di amnesia motoria funzionale e di learned non use applicati a concetti di neuroplasticità. Successivamente si è introdotta la storia della metodica e delle sue varianti dal 1993 ad oggi, si è l’illustrata l’esecuzione pratica della tecnica e si è discusso del problema delle evidenze in riabilitazione. Sono stati presentati gli ultimi studi di rilievo sulla CIMT ed è stata presentata una vecchia esperienza personale con la tecnica.
NOTA: La presentazione è stata composta usando sia Microsoft Office 2007 che Microsoft Office 2003. Non so per quali motivi, ma anche salvando il file in modalità di retrocompatibilità, alla visualizzazione su alcuni computer dotati di Office 2003 compaiono sporadici errori di allineamento del testo e delle immagini. Il problema pare non presentarsi se è installato Office in una delle seguenti versioni: Office 2007 aggiornato con la Service Pack 1 o Office 2003 aggiornato con la service pack 3.
La lezione è liberamente scaricabile cliccando sul link di seguito.
Segue l’indice dei contenuti.
01) Prima di tutto: cos’è una linea guida?
02) Le linee guida SPREAD: presentazione
03) Elementi di neuroplasticità
04) Recupero estrinseco e recupero intrinseco
05) Henry Meige e l’Amnesia Motoria Funzionale
06) Il fenomeno del Learned non Use
07) Correlazione fra Learned non Use e plasticità
08) La Constraint Induced Movement Therapy
09) Problemi iniziali
10) Alla ricerca di varianti alla tecnica base
11) La variante mCIMT (modified-CIMT)
12) Il dispositivo AutoCITE (Automated C.I.T. Extension)
13) Definizione di CIMT al 2006
14) Definizione di CIMT al 2008
15) Le “figlie” della Motor Imagery
16) Criteri di inclusione ed esclusione
17) Esecuzione della CIMT: categorie di esercizi
18) La proposta terapeutica di AutoCITE
19) Boylstein: il comportamento del fisioterapista
20) Il problema delle evidenze in riabilitazione
21) Gerarchia di studi, evidenze e raccomandazioni
22) CIMT e riorganizzazione corticale
23) La CIMT nella V Edizione delle linee guida SPREAD
24) Valutazione dell’outcome
25) Il Wolf Motor Function Test (WMFT)
26) Il Motor Activity Log (MaL-AoU e MaL-QoM)
27) L’Indice di Barthel
28) L’Action Research Arm Test (ARAT)
29) La scala FIM
30) La scala Abilhand
31) Letteratura: situazione al 2008
32) Presentazione degli ultimi studi di rilievo
33) Report: un’esperienza personale
34) La CIMT in Italia
mag
10
CIMT: video discussione tesi
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Titolo: La Constraint Induced Movement Therapy nell’approccio riabilitativo precoce al paziente ospedalizzato con ictus.
Data: 24 Ottobre 2006, Napoli.
Presenta: Claudio Gatta
Relatore: Dott. Roberto Luciano
La discussione della tesi fa riferimento al seguente file, presente e liberamente scaricabile dalla Biblioteca (menù Risorse, a lato).
Il documento è da intendersi sotto Licenza Creative Commons tipo Attribuzione-Non commerciale-Non opere derivate 2.5 Italia License.
La diffusione è libera con obbligo di citazione dell’Autore e della fonte. Sono vietati gli usi commerciali e la derivazione di opere terze. E’ liberamente utilizzabile anche senza autorizzazione dell’Autore per scopi educativi.
mar
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Riavviare la plasticità cerebrale
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E’ del 6 marzo uno studio pubblicato su Stroke che ha cercato di illustrare i rapporti fra cambiamenti strutturali cerebrali ed esposizione alla Constraint Therapy nel paziente adulto con ictus cronico e la correlazione fra questi cambiamenti e l’uso dell’arto leso nel mondo reale, partendo dalla constatazione di come altri studi abbiano già dimostrato, nei pazienti sottoposti a riabilitazione motoria, cambiamenti a livello di flusso ematico, metabolico, di eccitabilità corticale.
La critica mossa è quella che fa notare come questi parametri siano altamente suscettibili di ampie variazioni, anche nel breve periodo. Un cambiamento morfo-strutturale si ritiene essere invece più stabile nel tempo.
Sono rimasto subito colpito da questo studio già dagli autori: Taub e Uswatte sono uno il fondatore della metodica, l’altro uno dei suoi massimi esponenti in ricerca.
L’attenzione si è focalizzata sullo studio della riorganizzazione corticale e dei cambiamenti strutturali del cervello dei pazienti con ictus cronico trattati con CIMT, valutati con risonanza magnetica funzionale.
Credo sia importante notare come i cambiamenti corticali abbiano interessato sia la corteccia motoria che sensoriale, a livello controlaterale e ipsilaterale della lesione, con parallelo sviluppo delle attività funzionali dell’arto leso nella vita quotidiana . Non da meno è la presa d’atto di come cambiamenti significativi siano avvenuti anche a livello ippocampale, dove fu dimostrata per la prima volta l’esistenza della neurogenesi anche nell’umano adulto.
Al contrario, nulla di rilevante è avvenuto nel gruppo campione, sottoposto a normale riabilitazione neuromotoria.
Lo studio, in conclusione, suggerisce che i meccanismi alla base della plasticità cerebrale, con l’elemento di novità di una riorganizzazione ippocampale, possano essere “riavviati” dalla Constraint Therapy anche in una condizione prima considerata refrattaria ai trattamenti come è appunto quella dell’ictato cronico.
Gli unici due appunti che mi sento di muovere allo studio riguardano uno la sua base campionaria, composta da soli 16 pazienti trattati con CIMT e 20 di controllo (il che non permette lo studio di una distribuzione standard) e l’altro l’assenza di dati statistici nell’abstract, che rende indispensabile la visione dell’articolo completo per la piena comprensione dei contenuti e della magnitudine dei risultati.
Ne riporto di seguito titolo, autori ed abstract in originale, da Pubmed.
Remodeling the Brain. Plastic Structural Brain Changes Produced by Different Motor Therapies After Stroke.
Gauthier LV, Taub E, Perkins C, Ortmann M, Mark VW, Uswatte G.
BACKGROUND AND PURPOSE: Studies on adult stroke patients have demonstrated functional changes in cortical excitability, metabolic rate, or blood flow after motor therapy, measures that can fluctuate rapidly over time. This study evaluated whether evidence could also be found for structural brain changes during an efficacious rehabilitation program. METHODS: Chronic stroke patients were randomly assigned to receive either constraint-induced movement therapy (n=16) or a comparison therapy (n=20). Longitudinal voxel-based morphometry was performed on structural MRI scans obtained immediately before and after patients received therapy. RESULTS: The group receiving constraint-induced movement therapy exhibited far greater improvement in use of the more affected arm in the life situation than the comparison therapy group. Structural brain changes paralleled these improvements in spontaneous use of the more impaired arm for activities of daily living. There were profuse increases in gray matter in sensory and motor areas both contralateral and ipsilateral to the affected arm that were bilaterally symmetrical, as well as bilaterally in the hippocampus. In contrast, the comparison therapy group failed to show gray matter increases. Importantly, the magnitude of the observed gray matter increases was significantly correlated with amount of improvement in real-world arm use. CONCLUSIONS: These findings suggest that a previously overlooked type of brain plasticity, structural remodeling of the human brain, is harnessed by constraint-induced movement therapy for a condition once thought to be refractory to treatment: motor deficit in chronic stroke patients.
PMID: 18323492 [PubMed - as supplied by publisher]
Pubblicato su: Stroke, 2008 Mar 6
feb
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CIMT: una prima monografia
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La Constraint-Induced Movement Therapy (Terapia del Movimento Vincolo-Indotta) o CIMT è una metodica innovativa di neuro riabilitazione basata su un programma di esperimenti di neuroscienze condotti su scimmie chirurgicamente deafferenziate. Negli ultimi quindici anni, un largo corpo di evidenze si è accumulato in testimonianza dell’efficacia della CIMT nella riabilitazione del braccio paretico nei pazienti con ictus. Data per accettata la sua efficacia, altre domande sono emerse la cui risposta è diventata di particolare interesse per i ricercatori.
Qual è il rapporto prezzo/efficacio della metodica? Quali sono i parametri ottimali per l’esecuzione degli esercizi? Quali caratteristiche dei pazienti sono in grado di influenzare gli effetti della terapia? Il fascicolo affronta questi argomenti.
Pubblicata nel 2006, la monografia è ancora inedita in Italia. L’unica maniera di procurarsela è quindi l’importazione tramite librerie specializzate. Consigliata soltanto a chi è realmente interessato a seguire gli sviluppi della metodica, il rapporto prezzo/fogliaggio è molto alto (85 euro per 70 pagine circa).
Se ci si pone in modo corretto davanti a PubMed è possibile, comunque, recuperare parte delle informazioni in essa contenute in forma gratuita.
Titolo: Constraint-induced Movement Therapy
Edizione: New title
Stampa: Netherlands – IOS Press – Amsterdam
Curatore/i: G. Uswatte – E. Taub
Prezzo di copertina: GBP 54,00
Equivalente in euro: € 84,02
Data di pubblicazione: 01/09/2006
ISBN: 1-58603-659-9
ISBN 13: 978-1-58603-659-1
Pagine: 74
feb
14
Cos’è la Constraint Therapy? Breve introduzione alla metodica.
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Cos’è la Constraint Therapy? Mi rendo conto di aver pubblicato articoli in cui ho descritto l’evoluzione della metodica, le scale di valutazione usate, l’esperienza dei pazienti. Ma, sorpresa, non ho ancora spiegato in modo schematico cosa è esattamente la CIMT.
La CIMT (acronimo di Constraint Induced Movement Therapy) è una tecnica di fisioterapia, messa a punto nel 1993 dal team del Dott. Edward Taub sulla base di esperimenti su scimmie condotti negli anni ’80. E’ destinata alla riabilitazione in fase sub-acuta e cronica di patologie quali: ictus, sia ischemico che emorragico, lesioni cerebrali traumatiche o di altra natura, paralisi cerebrale infantile. Il nome della tecnica si traduce letteralmente come “Terapia del Movimento Vincolo-Indotta”, anche se “Terapia del Movimento per Induzione Costrittiva” rende molto meglio il senso della metodica.
I concetti che ne stanno alla base partono da molto lontano. Già nel 1904 Henry Meige parlava di “amnesia motoria funzionale” nei pazienti colpiti da ictus per spiegarne, almeno in parte, i disordini motori definendoli come: secondari all’assenza di attività, collegati a processi di apprendimento, collegati a un fenomeno di perdita di memoria funzionale, reversibili con una rieducazione motoria focalizzata sulla pratica ripetuta della funzione persa. Ciò ovviamente implicava che la lesione cerebrale avesse risparmiato la possibilità biologica del movimento, ovvero che non fosse tanto grave da distruggere completamente e per sempre una finestra di recupero.
La prima descrizione di Meige suggeriva che parte del deficit motorio fosse basato su un meccanismo di apprendimento indotto da tentativi senza successo di muovere l’arto leso, con abbandono finale della funzione (“learned helplessness” – “inutilità appresa”). L’intuizione di Meige nacque e morì con lui.
Negli anni ’80 (fra il 1981 e il 1987) Edward Taub cominciò a condurre esperimenti su scimmie in cui produceva chirurgicamente e volontariamente una lesione tale da tagliare le vie nervose del movimento di un arto superiore, osservando il successivo comportamento degli animali. Senza interventi particolari, gli animali smettevano di usare l’arto leso e sviluppavano compensi sull’arto sano.
Dopo alcuni mesi ebbe l’intuizione di impedire il movimento dell’arto sano degli animali: con grande sorpresa, le scimmie, quando costrette a farlo, ricominciarono ad usare l’arto leso in modo funzionale.
L’animale con un arto lesionato cercava immediatamente di farne uso, non riuscendovi. Cominciava allora a compensare questa sua menomazione, in realtà abbastanza bene in condizioni di laboratorio, con una espressione esaltata dei tre arti rimanenti: ciò si traduceva in un rinforzo positivo che si stabilizzava nel tempo. Inoltre, i tentativi di usare l’arto deafferenziato (scollegato dal cervello) portavano spesso a conseguenze avverse quali la caduta di cibo e oggetti e in generale il fallimento in ogni attività. Queste reazioni avverse venivano vissute dall’animale come una punizione rappresentante un potente fattore di soppressione comportamentale. Di conseguenza, le scimmie non imparavano mai che dopo alcuni mesi dalla deafferentazione l’arto diventava potenzialmente riutilizzabile.
A questo fenomeno fu dato il nome di “learned non use” (ovvero “non uso appreso”) e si accertò il suo instaurarsi durante la fase acuta dell’ictus, quando il movimento di solito realmente non è possibile per una sorta di “shock” in cui versa il sistema nervoso centrale (fenomeno della diaschisi). Si scoprì, con altri studi, che il learned non-use sembrava di fatto esistere anche nell’essere umano. La disabilità conseguente una lesione cerebrale diventava quindi la somma del danno ai tessuti del cervello, più la quota di non uso appreso. E’ stato dimostrato che questa quota, in realtà, può avere un peso pari o addirittura superiore alla lesione in sé nelle determinazione del danno funzionale totale.
Immagine: schema di formazione del Learned non Use
La grande occasione che si delineò venne in essere nella possibilità di rimuovere dal danno totale la quota relativa al learned non use, riducendo, a volte in modo molto significativo, la limitazione funzionale e la disabilità.
Nel 1993 il gruppo di Taub pubblicò l’articolo “Technique to improve chronic motor deficit after stroke”, presentando l’applicazione agli esseri umani del fenomeno del learned non-use e la risposta dei pazienti ad un momento costrittivo che forzasse l’uso dell’arto superiore paralizzato, consistente di fatto in un “guanto” semirigido messo alla mano sana che ne impedisse l’uso nelle attività manuali. Nel gruppo sperimentale, la mano non affetta dei pazienti fu messa in uno splint di riposo per il polso (per l’appunto, il guanto di poco fa). Il braccio relativo fu fasciato al tronco in posizione di riposo; l’arto colpito fu lasciato libero. Il vincolo fu portato dai pazienti per tutte le ore di veglia, fatta eccezione per alcune attività specifiche (funzioni escretorie, igiene personale). I pazienti acconsentirono a indossare il vincolo per il 90% della giornata. I risultati di questa prima sessione sperimentale furono sorprendenti. Nei casi più “drammatici” il miglioramento motorio fu tale da permettere il ritorno ad un’attività lavorativa part-time. In particolare una delle pazienti, che ha trovato lavoro presso un’istituzione religiosa, affermò di riuscire a rispondere al telefono con la mano sana e scrivere i messaggi con la mano affetta e di essere così riuscita ad uscire dalla depressione in cui era caduta dal momento dell’ictus.
Nel 1994 furono presentati i risultati di una seconda sperimentazione il cui il team incluse la divisione di ogni gesto nelle sue componenti elementari, che furono insegnate ai partecipanti. I risultati di questa seconda sessione sperimentale furono ancora più eclatanti, mostrando un effettivo sinergismo fra apparato costrittivo (il “guanto”) e addestramento all’uso della mano e del braccio. Sebbene entusiasti dei risultati, gli scienziati richiamarono alla prudenza anche dopo questa seconda sperimentazione, chiedendo che venissero effettuate ulteriori ricerche per validare la metodica. L’esistenza del learned non-use negli esseri umani e della sua possibile rimozione, comunque, era stata ampiamente dimostrata.
Immagine: schema di rimozione del Learned non Use
Da li a pochi anni la letteratura scientifica si sarebbe arricchita di studi per la valutazione della nuova tecnica per cui fu coniato rapidamente il termine Constraint-Induced Movement Therapy col relativo acronimo CIMT (in alcuni studi degli ultimi anni del ‘900 si parla ancora di CI-Therapy o si fa riferimento ad una “Taub’s Therapy”). Col passare del tempo sarebbero state eleborate anche delle versioni modificate del protocollo originale. Oggi quando si cita la Constraint Therapy ci si riferisce ad uno fra i protocolli fra quello originale del 1993, automatizzato del 2001 (AutoCITE: Automated Constraint Induced Therapy Extension), modificato del 2002 (mCIMT: modified Constraint Induced Movement Therapy).
Dal punto di vista dei modelli comportamentali del fisioterapista, Boylstein nel 2005 ha individuato come maggiormente rilevanti per la terapia: l’insegnamento al paziente della tecnica esatta per eseguire un determinato compito (coaching), l’incoraggiamento al paziente (cheerleading), il ricordare al paziente di non usare l’arto sano durante l’esecuzione degli esercizi (reminding), il modificare un esercizio per la troppa facilità o difficoltà per il paziente (changing), il relazionarsi col paziente durante le pause o davanti ad interruzioni dettate dalla frustrazione dello stesso (contemplating).
La seduta di fisioterapia con Constraint Therapy comprende il seguente trattamento:
• mobilizzazione passiva al fine di prevenire danni secondari muscolari e articolari;
• esercizi di motilità attiva dell’arto paretico con particolare attenzione alla motilità fine della mano;
• stimolazione sensoriale, esterocettiva e propriocettiva dell’arto affetto.
L’esecuzione della CIMT passa attraverso otto categorie di esercizi che il fisioterapista fa eseguire al paziente per un tempo più o meno esteso a seconda del tipo di protocollo che si sta seguendo (CIMT, mCIMT, AutoCITE). Queste otto categorie sono considerabili come pilastri dell’esecuzione della tecnica:
1. Raggiungere
2. Spostare
3. Tracciare
4. Rivoltare
5. Spinare/Pronare
6. Infilare/Sfilare
7. Tamburellare
8. Archi ed anelli
Un protocollo universale per la riabilitazione dell’emiparetico/plegico non è ovviamente proponibile, ma risulta comunque fondamentale sfruttare le nozioni a disposizione per inserirle in un determinato contesto riabilitativo.
In conclusione, i fisioterapisti hanno oggi la possibilità, grazie ai risultati della letteratura, di usufruire da subito di una metodica coerente con i principi della riabilitazione basata sull’evidenze, contribuendo così a dare il giusto valore e la dovuta dignità scientifica alla professione fisioterapica. La CIMT rappresenta l’offerta di un’opportunità che nessun professionista della riabilitazione può permettersi, oggi, il lusso di perdere.
Che io sappia, in Italia oggi la CIMT viene erogata (oltre che dai liberi professionisti che hanno approfondito la metodica) da questi nove centri specializzati in riabilitazione neurologica:
• Policlinico G.B Rossi (Verona);
• Ospedale S. Cuore – Don Calabria (Verona);
• Clinica Quarenghi (Bergamo);
• SCRRF Ospedale di Novara, Ospedale S. Camillo (Venezia);
• IRRCS Fondazione Istituto Neurologico C. Mondino (Pavia);
• Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazione (Padova);
• Clinica di Neuroriabilitazione Ospedali Riuniti (Ancona);
• Villa Beretta (Costa Masnaga, Lecco).
feb
10
La storia di Buddy Collette: Jazz e CIMT
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Domanda ovvia: cosa c’entra un apprezzato sassofonista jazz con la Constraint Therapy?
Risposta ovvia: c’entra se diventa un paziente.
Buddy Collette (nome di nascita William Marcel Collette, nato il 6 agosto del 1921 a Los Angeles, California) è un sassofonista tenore, flautista e clarinettista americano. Ha molto influenzato sia il jazz che il blues della West Coast, collaborando con sassofonisti come Charlie Parker e Dexter Gordon, col batterista Chico Hamilton, col trombettista Gillespie e naturalmente col suo amico di tutta una vita, il bassista Charles Mingus (con cui fondò gli storici “Stars of Swing”). Più tardi diventò uno dei padri fondatori del leggendario quintetto di Chico Hamilton. Divenne maestro di musica, annoverando fra i suoi allievi musicisti del calibro di Charles Lloyd, Sonny Criss, Frank Morgan.
E’ ricordato come un grande fra gli attivisti per i diritti civili per il riscatto della minoranza afro-americana e del sindacato dei musicisti di Los Angeles. Fra i suoi sostenitori si possono leggere nomi pesantissimi come quelli di Frank Sinatra, Nat Cole e Benny Carter. Il punto più alto della sua carriera arrivò nel 1996, quando la Biblioteca del Congresso gli commissionò un concerto per una Big Band a memoria dei suoi lunghi anni di carriera.
Poi, nel 1998, la catastrofe. Un ictus devastante, con esiti motori molto severi nell’ambito di una emiplegia sinistra. La sua carriera di performer finisce con l’ictus, la sua vita no. Decide di sottoporsi alle più avanzate tecniche di riabilitazione disponibili, fra cui la Constraint Therapy.
E’ un paziente oggettivamente difficile, con un deficit motorio al limite della inammissibilità alla metodica (secondo la mia opinione personale, anche qualche passetto oltre il limite), ma visti anche alcuni studi tutto sommato incoraggianti su pazienti con impairment severo da ictus si decide di tentare.
Vi propongo questo mini-documentario di circa otto minuti (in realtà è più un promo della clinica riabilitativa citata ad inizio video) in cui si descrive il percorso del jazzista Buddy Collette con la Constraint Induced Movement Therapy.
Al di là dei risultati ottenuti (Buddy riacquisirà alcune funzioni accessorie della mano sinistra rendendola da mano morta a strumento utilizzabile come supporto in alcune attività funzionali, nulla da far gridare al miracolo ma comunque da apprezzare), quello che mi ha colpito è l’incredibile forza d’animo di Collette.
Durante il trattamento, lì dove molti pazienti vanno letteralmente fuori di testa o si lasciano prendere dallo sconforto, Buddy mostra spirito di iniziativa, realismo, perseveranza, un’autoironia ai confini della comicità.
Ancora oggi Collette è attivo nel campo dell’educazione al jazz ed è fondatore di innumerevoli attività destinate ai bambini nella metropoli di Los Angeles. L’ultima sua fatica è l’autobiografia scritta a quattro mani con Steven Lous Isoardi dal titolo “Jazz Generations: A Life in American Music and Society”.
Vi dirò, come sassofonista l’ho ascoltato poco, ma mi sono ripromesso, dopo la visione di questo filmato, di programmarmi una sessione d’ascolto mirata appena possibile
gen
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Ho ritrovato oggi un file con dei dati di una mia vecchia esperienza (aprile 2005, ero ancora studente di Fisioterapia), con un paziente alla prese con la Constraint Induced Movement Therapy. Ovviamente non ho la pretesa che questo case report abbia la formattazione adeguata per essere citata altrove, ma la reputo un buon punto di divulgazione per i pazienti o per i terapisti interessati alla constraint induced movement therapy.
Anche se già all’epoca mi stavo interessando fortemente alla metodica, l’approccio all’applicazione pratica della stessa era ancora da “esordiente”. Mi rifacevo molto, in particolare, ai tempi della mCIMT elaborata da Page nel 2002, personalizzando gli esercizi sulla base delle possibilità del paziente. Stavo ancora definendo, in definitiva, uno standard del mio modus operandi. Avvisai il paziente che c’era la possibilità di provare questa nuova tecnica per risolvere il suo ostinato disuso della mano destra e che il tutto era da considerarsi ancora sperimentale (almeno in Italia), lui mi diede l’approvazione richiesta e cominciammo una mCIMT semplificata. Il paziente portava il guanto di costrizione per 6 ore al giorno, e io erogavo un’ora di trattamento per quattro volte la settimana.
I risultati ottenuti furono parzialmente sovrapponibili ai dati in letteratura, mi dispiacque di aver avuto solo poco più di un mese per erogare il trattamento. La mCIMT, infatti, ha dimostrato di arrivare a risultati ottimali dopo 10-12 settimane di terapia.
Criteri di ammissibilità (scelti sulla base dell’allora studio pilota SIRN, risultati presentati nel 2006)
1) Estensione attiva del polso, delle articolazioni metacarpofalangee e delle articolazioni interfalangee di 10°; movimenti svolti almeno 3 volte nel tempo di 1 minuto.
2) Punteggio al Mini Mental Test > 24;
3) Flessione ed abduzione passiva della spalla di almeno 80°;
4) Extrarotazione passiva di spalla di almeno 45°;
5) Limitazione nell’estensione di gomito di 35° max;
6) Supinazione e pronazione passiva dell’avambraccio dalla posizione neutra di 45°;
Dati generali del paziente:
a) V.F., maschio, 50 anni, encefalopatia epatica cronica + ictus ischemico nel 2003.
b) Emiparesi DX, stato algico dell’arto superiore paretico, cosciente, collaborante, Ashworth 2.
c) Rispetta i criteri assoluti di ammissione (MMSE e Motricity Index) e i criteri di motilità passiva e attiva.
d) Esegue una basilare mCIMT (4 sed./sett.)
Esercizi proposti (fra parentesi le categorie di esercizi CIMT relative)
- Spostare 30 pezzi da domino dalla sua sinistra alla sua destra (raggiungere, spostare);
- Seguire percorso su carta con pennarello evitando ostacoli (tracciare, pinza tridigitale);
- Capovolgere 30 pezzi da domino posti sul tavolo in ordine sparso (rivoltare);
- Spostare 30 pezzi da domino dalla tavola alla loro scatola oblunga (infilare);
- Spostare 75 biglie di vetro da un contenitore all’altro (spostare, fine, pinza pollice-digitale);
- Spostare 75 biglie di vetro sparse sul tavolo ad un contenitore (raggiungere, spostare)
Misurazioni tempo 0
30 pezzi dom. sx→dx: 0m 50”
30 pezzi dom. capovolgimento: 0m 56”
30 pezzi dom. tavolo→scatola: 1m 20”
75 biglie scatola→scatola: 3m 09”
75 biglie tavolo→scatola: 2m 41”
30 pezzi dom. sx→dx: (-21”) 0m 29”
30 pezzi dom. capovolgimento: (-23”) 0m 33”
30 pezzi dom. tavolo→scatola: (-38”) 0m 42”
75 biglie scatola→scatola: (-49”) 2m 20”
75 biglie tavolo→scatola: (-51”) 1m 50”
Valori di controllo – arto controlaterale sano (fra parentesi la differenza percentuale rispetto all’arto leso a 30 giorni)
30 pezzi dom. sx→dx: (-14%) 0m 25”
30 pezzi dom. capovolgimento: (-19%) 0m 27”
30 pezzi dom. tavolo→scatola: (-20%) 0m 34”
75 biglie scatola→scatola: (-18%) 1m 56”
75 biglie tavolo→scatola: (-17%) 1m 32”
M-30gg: -17,6% (differenza fra arto leso e sano dopo 30 giorni di terapia)
M-T0: -49,8% (differenza fra arto leso e sano all’inizio della terapia)
Osservazioni finali:
a) Il paziente alla conclusione del ciclo di terapia è tornato a usare la mano destra paretica per mangiare e bere, sfogliare il giornale, pettinarsi, telefonare, lavarsi. Riesce ad apporre la sua firma.
b) Il suo umore è andato migliorando col proseguire della terapia ed è diventato sempre più compliante.
c) Le sue relazioni nell’ambito familiare sono migliorate, così come la sua autostima.