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Crioterapia a -110°C
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Da Corriere.it
SEEFELD (Austria) — Guai a chi tocca qualcosa: ci si rimane appiccicati. I peli dritti sulla pelle sembrano fili d’erba. Respiri e l’aria che espelli diventa nuvola, arriva al soffitto. Pochi secondi ed ecco l’effetto brina: ciglia e sopracciglia si coprono di una specie di neve grattugiata. Benvenuti a -110˚, al gelo che più gelo non si può. Si entra in costume da bagno. Obiettivo: alleviare o eliminare i dolori, curare patologie croniche a livello articolare o vertebrale, reumatismi e neurodermiti, ma anche stress e insonnia.
Si chiama crioterapia e parte dal principio che il freddo lenisce i dolori. Relegata per anni a terapia localizzata, adesso la crioterapia è diventata «total body» e, dopo le prime cliniche specializzate in Giappone, nate negli anni Ottanta, si sono moltiplicate anche nel Nord Europa le «camere del freddo»: in Polonia, in Germania, in Finlandia, in Russia più recentemente in Francia, Gran Bretagna e Austria, dove due delle cinque strutture sono a pochi chilometri dal confine italiano: a Bad Bleiberg, nel centro di cura Kurzentrum, a venti chilometri da Tarvisio e a Seefeld, all’hotel AlpenMed Lamm, a dieci minuti da Innsbruck. In Italia la crioterapia ancora non esiste, ma alcuni centri termali si stanno organizzando per proporre la nuova tecnica.
Prima di ogni trattamento il medico controlla pressione e battito cardiaco. «La crioterapia è vietata a ipertesi e cardiopatici perché con il freddo l’organismo reagisce con una violenta vasodilatazione. Niente crio anche per le donne incinte» spiega il dottor Georg Kettenhuber. Superata la visita, il secondo step è la vestizione (o meglio, svestizione): costume da bagno, calze e scarpe da ginnastica, guanti, fascia per riparare le orecchie e mascherina da chirurgo per proteggere la bocca e il naso. E’ ora di entrare nella prima camera: -15˚ tanto per cominciare l’acclimatamento. Due giretti in tondo nella microstanza e si sguscia nella seconda attraverso un portellone stagno identico a quello dei maxi freezer delle macellerie. Qui il gelo non è uno scherzo: -60˚, e si sentono tutti. Altra breve camminata e, superata la terza porta, comincia la vera terapia, a -110˚. Qui dentro è peggio dell’Antartide, dove la temperatura raggiunge «appena» i 90˚ sotto zero.
Da fuori l’infermiera è sempre in contatto audio e video con il paziente, e ogni tanto segnala quanto tempo manca alla fine della terapia. Appena si entra, la prima cosa che viene in mente per resistere a quel gelo neppure immaginabile è correre, nell’illusione di scaldarsi un po’. Sbagliato. L’infermiera ricorda subito che gambe e braccia vanno mosse, ma lentamente, per mantenere la circolazione. Il respiro affannoso invece potrebbe danneggiare le vie aeree. La pelle comincia a tirare, formicolio dappertutto. Più o meno ti senti uno stoccafisso, ogni passo sempre più rigido. Man mano che passano i secondi tremi e batti i denti. Neppure le musiche di sottofondo riescono a distrarti: l’unico pensiero è sopravvivere. Lì dentro si può resistere fino a tre minuti e mezzo. Poi è decisamente il caso di uscire se non si vuole fare la fine del ghiacciolo. Si ripassa attraverso tutte le stanze e tornare ai -15˚ è quasi come essere alla Hawaii. All’uscita ci si sente all’inizio più o meno come uno zombi, poi sempre più rilassati ed euforici. Ultima visita di controllo e poi meritato relax, al calduccio.
«La sensazione di sollievo che si prova dipende dall’azione combinata del freddo e di alcuni recettori nervosi che si trovano sulla pelle — aggiunge Kettenhuber —. In pratica quando fa freddo i recettori mandano un segnale al cervello del tipo “Attenzione fa freddo, bisogna coprirsi”. E’ un messaggio importante, che ha la precedenza sugli altri, compreso quello del dolore. In pratica il freddo blocca la strada ad altri stimoli nervosi in modo che questi non giungano a destinazione. Molti dei nostri pazienti soffrono di infiammazioni croniche e il freddo per loro è l’unico modo per non provare dolore per qualche ora e dopo un ciclo completo provano sollievo per settimane».
(testo originale di Cristina Marrone)
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Articolo tratto da Corriere.it del 28 agosto 2008 e successivamente brevemente commentato da me.
Iraq, soldato Usa ferito si cura con la Wii
WASHINGTON – In Iraq aveva curato centinaia di compagni feriti. Finché un cecchino non prese di mira lui, centrandogli la spalla sinistra. «E così, quando sono tornato a casa, non riuscivo a fare neppure le cose più semplici — ricorda Matt Bell, medico militare americano —. Non potevo allacciarmi le scarpe, mettermi una cintura, nemmeno abbottonarmi i pantaloni o mettermi il cappellino». Ora, però, Bell riesce di nuovo a fare tutto questo. Grazie alle operazioni e alle cure ricevute al Walter Reed Army Medical Center di Washington, dove è arrivato a maggio. Ma anche, spiegano i suoi dottori, a un alleato insperato: una console per videogiochi, la Nintendo Wii. «All’inizio eravamo scettici — spiega alla rivista militare Soldier il maggiore Matt St. Laurent —, ma poi ci siamo resi conto che quasi tutti i ragazzi che arrivano qui dall’Iraq o dall’Afghanistan avevano giocato con i videogames, nelle loro vite. E che aveva senso curarli con uno strumento a loro familiare».
RIABILITAZIONE – La Wii, poi, spiega sempre il maggiore Laurent, ha una serie di caratteristiche che la rendono perfetta per un programma di riabilitazione. Per giocare, infatti, occorre eseguire i movimenti che si vogliono replicare sullo schermo: per esempio, roteare il joystick come una mazza da baseball o da golf in Wii Sports, o muovere a tempo e in modo coordinato le dita, se si sta giocando a Guitar Hero (un videogame in cui si deve suonare una chitarra immaginaria): l’ideale, se si devono riattivare arti inutilizzati dopo una ferita.
«Di fatto, questi videogame “truffano” la mente – continua il dottor Hector Romero -. Se c’è una ferita, tutti tendiamo a fermare i movimenti appena iniziamo ad avvertire dolore. Ma se stiamo giocando, la concentrazione fa sì che si superino le paure, e si completino i movimenti. Il che aiuta a riconquistare destrezza e mobilità negli arti». «Il medico mi aveva messo un peso intorno al polso — conferma il soldato Bell — e all’inizio mi faceva male. Ma quando ho iniziato a giocare, mi sono completamente dimenticato che quel peso fosse lì. Mi divertivo, e mi concentravo sul gioco, tutto qui».
FERITE INVISIBILI – Il punto è che la «Wii-habilitation» (gioco di parole rispetto all’originale rehabilitation) non aiuta solo le ferite esterne, ma anche quelle invisibili. Che, secondo studi dell’esercito americano, affliggono il 20% dei reduci delle guerre di Iraq e Afghanistan (dove hanno miltato, dal 2001, 1,7 milioni di soldati, e 30mila di loro sono rimasti feriti). «Quando i militari tornano dalle zone di guerra, con ferite spesso incredibili, si chiedono: “Come farò a rimettermi in sesto?”. Ma quando si mettono a giocare, si rendono conto che stanno facendo esattamente quello che facevano prima di partire». Di fronte a un gioco, i militari riprendono a parlarsi. E a sfidarsi: «Spesso facciamo giocare un nuovo arrivato con un soldato che è al centro di cura da più tempo. Così il “novellino” vede che, con le sue stesse ferite, si può giocare alla grande. E ha un motivo per lavorare sodo alla riabilitazione, per tornare alla normalità dopo l’inferno». (Davide Casati)
Commento personale:
Fu così che scoprii di avere, oltre che una console, un presidio riabilitativo in più in casa. A parte le ironie, la questione va affrontata seriamente.
La riabilitazione di alcune patologie utilizzando console per videogiochi è effettivamente possibile: lo testimoniano le esperienze riabilitative con la realtà virtuale, offerta per ora da pochi e specializzatissimi centri di riabilitazione. Quello che l’articolo non sottolinea con la dovuta forza è che un approccio di questo tipo dovrebbe essere preso comunque in ambiente protetto e sotto la stretta supervisione del professionista riabilitatore.
E’ innegabile, secondo me, che l’uso della Wii possa essere considerato in alcune patologie come la periartrite scapolo-omerale o, in generale, in tutti quei casi in cui l’orientamento spaziale dell’arto superiore risulti compromesso o limitato (ampliando la sfera del discorso anche a patologie di interesse neurologico).
E’ secondo me, inoltre, corretto parlare di un bypass funzionale del dolore offerto dall’attività ludica e dalla concentrazione, ostacolo comune a tanti esercizi eseguiti con ripetitività meccanica dal paziente senza esercizio della facoltà attentive.
Il fai da te, comunque, può risultare pericoloso. Non bisogna per esempio dimenticare l’esistenza della ormai cosidetta wiite, una infiammazione aspecifica del polso e del gomito, clinicamente sovrapponibile alla sindrome del gomito da tennista, che appare con notevole rapidità nei giocatori incalliti di titoli sportivi sulla console di casa Nintendo, in particolare quando ci si dimentica che i sensori di movimenti della Wii rispondono anche a movimenti di lieve entità e senza necessariamente doversi cimentare in schiacciate alla Federer.
Serve quindi moderazione, impegno e soprattutto un programma riabilitativo integrato e personalizzato, dove la console può diventare una utile integrazione ma non la sola deputata al recupero funzionale del paziente.
Mi sento invece di consigliare più liberamente l’adozione dei titoli sportivi della console Nintendo come coadiuvante del controllo del peso comporeo, associato a dieta ipocalorica, o come integrazione della riabilitazione bariatrica e dell’obesità. Ho avuto modo di leggere alcuni studi comparativi di consumo calorico fra attività sportiva reale e attività simulata alla Wii, non li ho sotto mano, ma ricordo che WiiTennis fa consumare circa 1/6 delle calorie del tennis reale, mentre WiiBowling ha consumi calorici sovrapponibili al bowling vero. Non si tratta di consumi particolarmente elevati, ma possono essere sufficienti in persone particolarmente sedentarie per rompere un circolo vizioso o spostare l’equilibrio calorico orientandolo verso la perdita di peso.
Non dimentichiamo poi la Wii Balance Board, che sta letteralmente spopolando. La versione virtuale di Nintendo di una palestra domestica attira trasversalmente persone di ogni fascia sociale, d’età… e di indice di massa corporea.
Ricordando che la Nintendo Wii nasce come e resta una console per videogiochi, se ne possono sfruttare, approcciandola con razionalità e moderazione, alcune caratteristiche per perdere qualche etto in assenza di altre patologie concomitanti (caso in cui scatta la necessità di supervisione o almeno di indirizzo di un professionista), riuscendo nel contempo anche a divertirsi.
Una piccola chimera che si realizza, per gioia di tutti i “robusti” e le “rotondette” all’ascolto.
Ehi, si intenda! Me incluso!
mag
16
Dualismo fra scuole: sollevare la questione
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Negli ultimi anni si è assistito al progressivo formarsi in riabilitazione di un corpo letterario orientato alle evidenze (nell’accezione inglese del termine: prove di efficacia), nonostante alcune oggettive difficoltà. Oltre che farmaci e terapie strumentali, sono emerse anche nuove metodiche riabilitative. Si tratta di metodiche derivate dalle neuroscienze e dall’imaging di ultima generazione: la neuroriabilitazione appare come sotto-disciplina privilegiata da queste nuove correnti. Il motivo è di fondo semplice: da sempre lo studio nelle altre branche della fisioterapia è stato facilitato da una indiscutibile situazione di complessità ridotta, sia pur nel suo elevato livello medio, rispetto alla neurologia.
La conseguenza immediata, nella realtà attuale, e che se la branca della riabilitazione ortopedica (portando un esempio) gode di protocolli stabili e consolidati, innovati perlopiù da nuove e più avanzate disponibilità in termini di macchinari biomedicali, la riabilitazione neurologica è rimasta ancorata su un sistema prevalentemente basato su modelli.
Di fatto quello che si sta creando in neuroriabilitazione è un dualismo fra scuola neuroriabilitativa tradizionale (di stampo prevalentemente europeo) e la neonata scuola neuroriabilitativa dell’evidenza. Il problema non va né sottostimato né stigmatizzato. In pochi avranno fatto a meno di notare, per esempio, la curiosa contrapposizione fra il Rome Rehabilitation 2006 e l’edizione dell’anno successivo. Mentre l’edizione 2006 si faceva promotrice del tema “Ricerca in riabilitazione”, con attacchi talvolta anche schietti ad alcune metodiche empiriche di larga diffusione, quella del 2007 incarnò quasi la reazione della lesa maestà empirica, col titolo “La Mia riabilitazione”.
Bontà della riabilitazione basata sull’esperienza contro bontà di quella basata sull’evidenza.
Ho avuto occasione di essere presente a tutti e due gli eventi, ricavandone le seguenti impressioni:
a) sia nel 2006 che nel 2007 il pubblico era, in modo poco sfumato, diviso fra i Depositari della Verità e i Crociati dell’Indagine. Le definizioni sono senza dubbio pittoriche e un po’ forzate, ma il clima di vivace confronto degli eventi ha reso giustizia all’esistenza di una questione sospesa, con una volontà mediamente incerta di affrontarla in modo risolutivo;
b) oltre ad un problema di volontà, esiste anche una questione di intrinseca resistenza al cambiamento. L’attrito fra gli atti congressuali del 2006 e quanto visto nel 2007 mi è parso, in alcuni passaggi, malamente celato;
c) in ultimo, ho dovuto prendere atto in questi primi anni di vita professionale di una questione di prestigio ed economica. Più che i dubbi sull’efficacia del nuovo che avanza, ho avuto più volte modo di sentire come validata una metodica tradizionale col solo peso professionale del suo promotore territoriale. La cosa viene a tradursi, di fatto, nella sostanziale non equivalenza di corsi privati di formazione professionale isocontenuti ma non isodocenti.
È da chiarire che questo breve articolo è chiaramente di parte: sono, infatti, fervido sostenitore della riabilitazione basata sulle evidenze, con tutto ciò che intellettualmente ne consegue: per quanto convincenti possano essere dei modelli teorici, pretendo un loro riscontro sperimentale.
Ciò vale, secondo la mia personale opinione, anche nel caso dei modelli ricavati dall’osservazione. Ogni modello osservazionale ha i suoi gradi di libertà, secondo la sequenza rilevazione – ipotesi – integrazione – definizione protocollo – risultato atteso. Se la rilevazione è un dato di norma oggettivo, l’integrazione è un procedimento logico-consequenziale e come tale soggetto ad errori di formulazione e di interpretazione (il paradosso del sillogismo aristotelico è semplice ed efficace come esempio a supporto dell’affermazione). Il metodo scientifico interviene, appunto, sostituendo all’integrazione la sperimentazione e al risultato atteso la riproducibilità degli stessi nel bene e nel male, offrendo stabilità e obiettività al sistema. Anche il metodo sperimentale ha le sue aree grigie (a cavallo fra sperimentazione ed opinione, nel caso di patologie rare, nelle lacune della letteratura), ma anche se non perfetto si pone come alternativa migliore all’empirismo.
Una delle più comuni obiezioni mosse dai tradizionalisti alla corrente delle evidenze propugna l’impossibilità di svolgere una ricerca scientifica nel suo senso compiuto quando si parla di metodiche riabilitative, con amplificazione del problema nella neuroriabilitazione. La questione sostanzialmente non si pone: se è vero che è praticamente impossibile ottenere una struttura in doppio cieco, è pur vero che restano percorribili tutte le altre strade: studi in singolo cieco, trial randomizzati, studi di coorte, studi caso-controllo, case-report ed, ovviamente, metanalisi e revisioni sistematiche qualitative. L’esistenza stessa di un cluster Riabilitazione all’interno dell’organizzazione della Cochrane Collaboration testimonia la fattibilità di una ricerca compiuta in Fisioterapia. Per contro, secondo l’attuale scala delle evidenze come proposta dal Manuale Metodologico del PNLG, si attribuisce alle esperienze empiriche il rango di opinione professionale, fonte di evidenza debole rispetto ad una qualsiasi forma di studio scientifico.
Con ciò non voglio cestinare in toto proposte riabilitative come quelle di Vojta, Kabat, Bobath, Perfetti, Puccini e quant’altre. Chiedo, io come tutti i “Crociati dell’Indagine”, che i loro promotori accettino il banco di prova delle evidenze, mostrando disponibilità al cambiamento e all’integrazione dei relativi modelli teorici. L’unica cosa che non voglio accettare sono obiezioni del tipo “ma ha sempre funzionato così”, “nei miei lunghi anni di esperienza…”, “non c’è modo di verificare il contrario” o, peggio, manifestazioni comportamentali da Verità Rivelata.
Io stesso, cercando di portare un si spera buon esempio, apprezzo molto il modello del Learned non Use posto alla base della CIMT, ma non l’accetto come atto di fede. Ha a suo sostegno rilevazioni strumentali importanti (TMS, PET, RMNf) e i risultati della tecnica da esso derivata sono statisticamente significativi e riproducibili, ma sarei pronto ad accettarne anche lo stravolgimento di fronte ad evidenze migliori. Quindi anche se sostengo, nella sua finestra di applicabilità, la CIMT con la stessa forza di chi sostiene metodiche tradizionali di scuola europea, mi riservo l’accesso al cambiamento.
Un esempio e una possibile previsione: è notizia di questi giorni la scoperta di una linea di cellule staminali cerebrali probabilmente associata all’apprendimento e alla vicariazione-supplenza di altre funzioni. Se la cosa fosse confermata, sarebbe possibile immaginare una tecnica volta all’apprendimento intensivo di funzioni motorie durante la fase di differenziazione e migrazione delle staminali post-trapianto. Una tale tecnica avrebbe, con buon grado di fiducia, una efficacia nella riabilitazione delle lesioni cerebrali superiore alla CIMT, che a quel punto declasserei a seconda linea, riservata ai pazienti non eleggibili al trapianto di staminali.
In conclusione: vivano le esperienze, se integrate dalle evidenze. Prosperino i modelli teorici, se corroborati dall’indagine della realtà. Soccomba chi rifiuta l’evoluzione. Anche in riabilitazione, la fede incondizionata è per di più una falsa amica che una buona consigliera.
mar
19
La rieducazione motoria con esercizio terapeutico conoscitivo nei pazienti affetti da sclerosi multipla
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Autore: Federico Camarda (in foto, durante un trattamento)
Titolo: LA RIEDUCAZIONE MOTORIA CON ESERCIZIO TERAPEUTICO CONOSCITIVO NEI PAZIENTI AFFETTI DA SCLEROSI MULTIPLA
Pagine: 71
Introduzione (in extenso): La Sclerosi Multipla è una malattia cronica e progressiva del Sistema Nervoso Centrale, con esito spesso ineluttabilmente invalidante, che colpisce abitualmente i giovani fra i 20 e i 40 anni.
La ricerca scientifica ha consentito di conoscere meglio il meccanismo di soppressione della mielina, di capire in dettaglio il funzionamento del sistema immunitario e quindi di individuare delle più valide possibilità terapeutiche.
La terapia riabilitativa è da sempre proposta come presidio utile e dovuto al paziente con sclerosi multipla. É infatti universalmente indicata come capace di migliorare la qualità della vita del paziente promuovendone l’autonomia. É altresì doveroso affermare, che tale indicazione terapeutica, proposta senza ulteriori e più mediate precisazioni, presenta il rischio di accreditare un repertorio molto vasto di interventi, alcuni dei quali, per la loro genericità sicuramente inefficaci.
Proporre un trattamento infruttuoso è ancora più grave in ragione della presenza del sintomo “fatica”, che obbliga ad un intervento quanto più oculato possibile, onde evitare frustrazioni nonché una inutile dispersione di preziose risorse.
Con questo mio lavoro mi propongo di inquadrare la patologia in una prospettiva diversa, alla luce delle più attuali conoscenze maturate in ambito riabilitativo. In questi anni si è realizzato un percorso di rinnovamento, che ha messo a punto nuove metodologie di avanguardia come l’ “Esercizio Terapeutico Conoscitivo” indispensabile ausilio nell’affrontare quella sfida che la sclerosi multipla rappresenta.
In passato riabilitare un disabile cronico significava forzare il suo stato di malato, perchè fosse quanto più possibile conforme alla “normalità”, svalutando la diversa identità maturata nello stato di malattia.
Oggi riabilitare un disabile cronico vuol dire innanzitutto impostare una rieducazione volta allo sviluppo di competenze, ad una valorizzazione delle risorse e ad un incremento delle capacità adattive del soggetto.
L’essere umano è perfetto nelle sue imperfezioni e ha in se la chiave per aprire qualsiasi porta, la tenacia, la voglia di non arrendersi, la fiducia, e l’amore per la vita, che nessuna malattia deve mai portare via.
La tesi è disponibile per il download, di seguito.
Federico Camarda - La rieducazione motoria con esercizio terapeutico conoscitivo nei pazienti affetti da sclerosi multipla (72)
mar
16
Riabilitazione precoce post-operatoria del protesizzato d’anca
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Autore: L’Autore, pur acconsentendo alla pubblicazione della tesi sul sito, ha deciso di restare anonimo.
Titolo: RIABILITAZIONE PRECOCE POST-OPERATORIA DEL PROTESIZZATO D’ANCA
Pagine: 81
Introduzione (sunto automatico 75%):
In Italia si è registrato, durante l’ultimo decennio, un aumento significativo del numero di interventi di artroprotesi d’anca che, secondo le schede di dimissione ospedaliera del ministero della Salute, si aggirano intorno agli 80.000 interventi l’anno. Il fatto che l’intervento di sostituzione protesica d’anca costituisca una soluzione sempre più diffusa è imputabile sia alle moderne tecniche chirurgiche e bioingegneristiche, sia alla condizione demografica nazionale. L’altro importante motivo del frequente ricorso alla soluzione chirurgica è dovuto agli altissimi livelli di efficienza raggiunti dagli impianti protesici e dalle moderne metodiche chirurgiche che consentono di ottenere in economia la remissione della sintomatologia dolorosa e creano il presupposto fondamentale sul quale elaborare il programma riabilitativo, determinando il radicale miglioramento della qualità della vita.
La mia personale esperienza, maturata presso il reparto di Ortopedia dell’Azienda Ospedaliera Vincenzo Monaldi, si pone sulla stessa linea dei dati appena enunciati. L’intervento riabilitativo post-operatorio richiede costantemente un trattamento che sia personalizzato per ciascun paziente e che sia frutto dell’integrazione multidisciplinare da parte di vari specialisti; il modo migliore per soddisfare questa esigenza di approcciarsi al paziente in maniera “globale” e non “settoriale”, come troppo spesso accade, è rappresentato dalla compilazione della cartella riabilitativa.Quest’ultima deve rappresentare uno strumento in grado di tracciare un profilo del paziente dal punto di vista riabilitativo, chiarendo le strategie dell’intervento riabilitativo e fornendo una univoca dimostrazione di efficienza, intesa come la capacità di raggiungere l’outcome previsto nel modo più rapido ed economico possibile, attraverso l’evidenza scientifica.
Inoltre, è innegabile che tale cartella possa in qualche misura contribuire a valorizzare l’attività del riabilitatore alla luce delle necessità emerse dalle LINEE GUIDA NAZIONALI PER LA RIABILITAZIONE (D.M. 7/5/1998). Il buon esito degli interventi diretti al paziente protesizzato viene valutato in termini di raggiungimento della migliore qualità della vita sul piano fisico, funzionale e sociale, e con la minor restrizione possibile delle proprie scelte operative; tutto ciò viene identificato col termine di Outcome Globale ed è la risultante dell’insieme degli outcome specifici alle varie figure professionali costituenti l’equipe riabilitativa. Il progetto riabilitativo, elaborato dall’equipe, definisce gli obiettivi (immediati, a breve e lungo termine), i tempi previsti, le misure di esito (metodi di verifica degli interventi), le aspettative e le priorità del paziente, dei suoi familiari e del team riabilitativo; il programma riabilitativo stabilisce le aree di intervento specifiche, gli obiettivi, i tempi, le modalità e le verifiche relative alla specifica disciplina che, in sinergia con le altre, contribuisce al trattamento globale del paziente.
La tesi e la relativa presentazione PowerPoint sono disponibili per il download.
Anonimo - Riabilitazione precoce post-operatoria del protesizzato d'anca (48)
Riabilitazione precoce post-operatoria del protesizzato d'anca (PPT) (47)
mar
12
La Riabilitazione Pre e Post-Operatoria in Chirurgia Toracica
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Autore: Roberto Gatta
Titolo: La Riabilitazione Pre e Post-Operatoria in Chirurgia Toracica
Pagine: 105
Introduzione (sunto automatico 50%):
La fisioterapia nel trattamento delle affezioni dell’apparato respiratorio è un problema che ha sollevato interesse specialmente in Inghilterra ed in Svezia, di pari passo con i progressi della chirurgia toracica e con l’evoluzione delle conoscenze della fisiopatologia respiratoria. Le prime osservazioni sui risultati positivi della ginnastica respiratoria risalgono alle esperienze del Brompton Hospital di Londra: da qui si diffusero successivamente, seppure con notevole lentezza.
D’altra parte le possibilità terapeutiche della ginnastica respiratoria nel periodo pre e postoperatorio e nel trattamento medico delle varie affezioni dell’apparato respiratorio sono legate alle acquisizioni della fisiopatologia respiratoria, acquisizioni che hanno permesso a questa disciplina di allontanarsi sempre più dall’empirismo per imboccare la strada di una vera e propria “scienza riabilitativa”.
La conoscenza esatta delle turbe della funzione respiratoria ai vari livelli è indispensabile per poter stabilire le indicazioni e le controindicazioni della fisioterapia respiratoria. Le finalità della fisioterapia respiratoria sono la cura delle affezioni primitive del torace e dell’apparato respiratorio e la profilassi del danno secondario. A tal fine sono stati utilizzati, oltre ai mezzi che fanno parte del¬la chinesiterapia generale (ginnastica medica, massaggio) altri che sono specifici di questa branca (disostruzione delle vie aeree, ventilazione meccanica). La ventilazione meccanica si renderà indispensabile solo laddove le strutture periferiche della ventilazione risulteranno incapaci a mantenere una ventilazione sufficiente. L’allenamento allo sforzo rappresenta infine il momento culminante del trattamento riabilitativo respiratorio, contribuendo a realizzare lo scopo ultimo della riabilitazione, che si prefigge il recupero del disabile respiratorio nella sua capacità fisica, sociale e spesso economica e lavorativa.
Non può essere dimenticato quanta importanza ha nel trattamento fisioterapico la partecipazione attiva e la collaborazione del malato alla sua rieducazione respiratoria e la necessità perciò della sua preparazione psicologica, necessaria a prevenire o estinguere lo stato d’ansia, così frequente nell’insufficiente respiratorio e nel malato che deve essere sottoposto ad interventi chirurgici sul polmone e sul cuore. Per quanto riguarda le indicazioni chirurgiche della fisioterapia respiratoria, queste interessano la chirurgia del torace in generale e quindi gli interventi di exeresi polmonare, di cardiochirurgia, di chirurgia del diaframma e dell’esofago (sia come pratica preoperatoria profilattica che come rieducazione funzionale postoperatoria, in quanto mezzo valido a prevenire e curare le complicanze).
Questo concetto risulta da tempo superato: già nel lontano 1974 la Pulmonary Rehabilitation Committee of the American College of Chest Physicians conia il nuovo termine Riabilitazione Polmonare definendo quest’ultima come “un’arte della pratica medica in cui un programma individualizzato e multidisciplinare è formulato attraverso un’accurata diagnosi; la terapia, il supporto emozionale ed educazionale stabilizzano o fanno regredire la fisio e psicopatologia della malattia polmonare e tentano di riportare il paziente alla più alta capacità funzionale possibile consentita dal suo handicap respiratorio e dalla sua situazione di vita complessiva”. Questa definizione conferma ed estende la precedente aggiungendo l’importante aspetto educazionale al fine di promuovere la gestione della malattia da parte del paziente e della sua famiglia e sottolinea la necessità di fornire al paziente strumenti che lo rendano indipendente nella cura.
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Roberto Gatta - La Riabilitazione Pre e Post-Operatoria in Chirurgia Toracica (48)
Roberto Gatta - La Riabilitazione Pre e Post-Operatoria in Chirurgia Toracica (PPT) (31)
mar
10
Incidenza della fisioterapia sul bilancio ospedaliero
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Premessa: il lavoro è, secondo la mia personale opinione, concettualmente estendibile a tutti i campi della fisioterapia. L’articolo è tratto dalla tesi di laurea del Dott. FT Gatta Roberto, mio fratello, pubblicato ed adattato col suo consenso.
In foto: Ospedale Universitario di Salamanca (Spagna)
Fino agli anni più recenti non si trovano in letteratura studi o analisi in merito all’effettivo beneficio, in termini di costi, della fisioterapia respiratoria nell’ambito della chirurgia toracica. Nel 2005 è stato pubblicato sulla rivista “European Journal of CARDIO-THORACIC SURGERY” uno studio condotto dalla sezione di Chirurgia Toracica del Salamanca University Hospital (Salamanca, Spagna).
L’intento di questo studio è, da una parte, valutare l’influenza di un intenso programma di riabilitazione respiratoria sulle morbilità respiratorie postoperatorie e, dall’altra, valutare le spese ospedaliere in pazienti con lobectomia polmonare.
Lo studio è stato condotto su un gruppo di 639 pazienti che sono stati operati dal Gennaio 1994 al Gennaio 2004. Dal Novembre 2002 sono stati operati 119 pazienti e a quest’ultimi è stato applicato un intenso programma di fisioterapia respiratoria. Tutti i pazienti operati precedentemente non hanno effettuato fisioterapia respiratoria. In questo modo si sono delineati due gruppi: il Gruppo di Studio, composto dai 119 pazienti che hanno fatto fisioterapia respiratoria, e il Gruppo di Controllo, composto dai restanti 520 pazienti.
L’omogeneità di entrambi i gruppi è stata valutata in base ad alcune variabili quali:
- età dei pazienti;
- indice di massa corporea (BMI – Body Mass Index);
- FEV1 predetto post-operatorio;
- diagnosi (malattia infiammatoria o maligna).
Gli outcomes studiati sono stati: la comparsa di complicanze polmonari nel decorso post-operatorio (infezioni o atelettasie); la mortalità a 30 giorni dall’operazione; la durata dell’ospedalizzazione (LOS – Lenght of Hospital Stay); il calcolo della spesa sanitaria.
Analizzando i risultati ottenuti, si è visto che il tasso di mortalità era basso nel gruppo di studio ma comunque non statisticamente rilevante in quanto era basso anche nel gruppo di controllo. Al contrario, i tassi di infezioni e di atelettasie erano entrambi alti nel gruppo di controllo, fornendo così elementi rilevanti per l’applicazione di un corretto programma riabilitativo.
Inoltre, la durata media dell’ ospedalizzazione dei pazienti nel gruppo di studio era di 5,73 giorni rispetto ai 8,33 giorni dei pazienti che non praticavano fisioterapia respiratoria. In questo modo si è calcolato un totale di 151,75 giorni di ospedalizzazione risparmiati con i pazienti del gruppo di studio. Considerando che il costo giornaliero di un paziente lobectomizzato, durante il periodo di questo studio, era di 590,00€, ne deriva un risparmio totale, sui giorni di degenza, di 89.523,50€ ai quali vanno sottratte le spese per gli stipendi del nuovo personale e delle nuove apparecchiature.
Nonostante questo studio riguardi pazienti lobectomizzati, simili conclusioni si possono applicare anche per altri tipi di intervento. Ricapitolando, la rilevanza offerta da questo studio è stata quella di dimostrare con prove tangibili non solo l’importanza della fisioterapia respiratoria in ambito chirurgico, ma sottolineare anche il beneficio monetario che la struttura sanitaria può godere in applicazione di un corretto e routinario programma riabilitativo. In pratica è conveniente sia per l’azienda che per l’utenza.
feb
27
Quando la riabilitazione diventa missione
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Da “Il Mattino” di Napoli del 27-02-2008
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CLAUDIA MARRA Terrazzi per le attività ludiche, palestre e vasche idromassaggio. Laboratori di informatica, semiconvitto e fisiocinesiterapia. Dodici ore al giorno no stop, il C.R.N., l’acronimo sta per centro di riabilitazione neuromotoria, è un centro ad ampio spettro di servizi sanitari, aperto sei giorni su sette, con erogazione delle prestazioni di fisiokinesiterapia entro lo stesso giorno della richiesta, di riabilitazione entro le 24 ore, di domiciliari entro il giorno successivo e con attesa per le visite mediche dai due al massimo ai quattro giorni. Il tutto sotto il controllo di un equipe di specialisti sempre aggiornata e sempre a disposizione dei pazienti, con un’ampia flessibilità degli orari di visite e prestazioni, da modificare cioè secondo le esigenze dei pazienti. Un centro sanitario d’eccellenza che, considerate anche la cordiale accoglienza, la cura negli arredi e il comfort offerto, è paragonabile ad un cinque stelle. Suoi punti di forza sono l’alta qualità delle prestazioni sanitarie, l’impiego di tecnologie d’avanguardia, le accurate verifiche sul funzionamento delle apparecchiature elettromedicali e procedure di controllo nell’esecuzione dei trattamenti che garantiscono il massimo della sicurezza e della qualità. I trattamenti fisioterapici e riabilitativi hanno funzione non solo curativa ma, anche preventiva rispetto al rischio che patologie e minorazioni transitorie, diventino definitive se non tempestivamente riconosciute e curate. L’azienda sanitaria opera da circa venti anni nel cuore di Fuorigrotta, in via Cintia al parco San Paolo (isolati 21, 22 e 23), a pochi metri dall’ingresso della tangenziale di Napoli.
L’equipe medica, coordinata dal direttore sanitario, l’ortopedico Lorenzo Fonzone Caccese, è composta da uno specialista in medicina fisica e riabilitazione e ostetricia e ginecologia (Anna Guida), uno specialista in neurologia e neurofisiopatologia (Alessandro De Stefano), uno specialista in angiologia (Lanfranco Scaramuzzino), i foniatri (Angelo Cortile e Freida Morcone) e le neuropsichiatri infantili (Raffaella Spigapiena e Monica Fiorillo). E ancora il centro si avvale di assistenti sociali, sociologi, fisioterapisti, massofisioterapisti, neuropsicomotricisti, operatori dell’igiene e salute, logopedisti e terapisti occupazionali, psicologi e psicoterapeuti. Fondatore del C.R.N Servizi Sanitari è stato nel 1987 Giovanni Severino, la cui figlia Erminia, oggi 27enne ricopre la qualifica di direttore del centro convenzionato con il servizio sanitario nazionale per la Medicina Fisica e della Riabilitazione. Un centro che ha iniziato la sua attività con il servizio di riabilitazione ambulatoriale e domiciliare per soggetti disabili, che dal 1995 accoglie anche un reparto di semiconvitto e la fisiocinesiterapia ampliandosi di anno in anno fino a svilupparsi sui tre livelli attuali. Ad ogni piano sono visibili le planimetrie generali della struttura, con la leggenda e le sezioni a colori, che guidano facilmente i pazienti nell’individuazione dei vari reparti. I servizi erogati dal centro sono elettromiografia di superfice ed invasiva, stabilometria, esame de range articolari, Test di Isocinetica, Test di valutazione ortottica, E.E.G. (elettroencefalografia), E.C.G. (elettrocardiografia), test posturali e baropodometrico, prove da sforzo, Formetric. Inoltre vengono esaminate anche le procedure relative alla psiche con somministrazione di test di intelligenza, somministrazione di test di deterioramento o sviluppo intellettivo, somministrazione di test della memoria, test della scala di memoria di Wechsler, somministrazione di test delle funzioni esecutive, somministrazione di test delle abilità visuo spaziali, somministrazione di test proiettivi e della personalità, esame dell’afasia, test di valutazione delle disabilità sociale, test di valutazione del carico familiare e delle strategie di coping.
APPROFONDIMENTO 1 – IL SETTORE
La maggiore concentrazione al Sud al vertice la Sicilia e la Campania
Riguardo all’assistenza territoriale di tipo specialistico, gli ambulatori e i laboratori privati accreditati sono concentrati prevalentemente nelle regioni del sud (ad eccezione di Abruzzo, Puglia e Basilicata) e in Lazio, dove si registra una presenza di strutture per 100.000 abitanti superiore al dato medio nazionale (10,4 per 100.000 abitanti). In generale, tali strutture operano per lo più in ambito extra-ospedaliero (solo il 6% degli ambulatori e laboratori privati accreditati svolge la propria attività all’interno di presidi o stabilimenti ospedalieri). Inoltre quasi il 70% di queste strutture assistenziali opera nell’ambito di una società, percentuali più elevate si rilevano in Valle d’Aosta (100%), Campania (circa 91%) e Lazio (quasi 86%); quelle più basse in Friuli Venezia Giulia (24,4%) e nella provincia autonoma di Bolzano (29%). Il restante 30% opta in capo al singolo medico (con un massimo rappresentato dalla Sicilia) o alla singola Casa di cura, oppure sceglie altre tipologie di rapporto. Infine, per gli ambulatori e i laboratori si evidenzia il forte peso del privato accreditato al 57% delle strutture complessive a livello nazionale. Negli ultimi anni vi è stata una diminuzione del numero complessivo (da circa 14.448 nel 2003 a 10541 nel 2004) e un aumento del peso del privato accreditato (da 50% nel 2003 al 57% nel 2004). Tali dinamiche sono dipese soprattutto da fenomeni di accorpamento di laboratori e ambulatori pubblici. La presenza di strutture private accreditate è rilevante (addirittura preponderante) nelle regioni meridionali (insieme a Lazio, Lombardia e Veneto). Inoltre, si sottolinea come Sicilia e Campania contribuiscano in modo rilevante a determinare la percentuale elevata del livello nazionale (57%): queste due regioni, che rappresentano rispettivamente il 9% e il 10% della popolazione italiana, presentano una dotazione di ambulatori e laboratori privati accreditati pari rispettivamente a 20,7 e 29,1 per 100.000 abitanti contro i 10,4 nazionali. c.m.
APPROFONDIMENTO 2.
Severino: «Un compito arduo in un territorio difficile»
“Sono già passati otto anni da quando sono entrata a far parte di quella che per me oggi è diventata una grande famiglia, il Centro di riabilitazione neuromotoria di Parco San Paolo”. A parlare della sua esperienza professionale è Erminia Severino, che a soli 27 anni già ricopre il ruolo di direttrice di una grossa azienda sanitaria. “Il mio è stato un ingresso un po’ in sordina, per nulla facilitato, come molti possono pensare, dal cognome o dal legame con mio padre, Giovanni Severino; il quale, semmai, ha sempre rappresentato per me una severa e attenta guida ed un modello professionale irrinunciabile”. Giovanni Severino, padre di Erminia, è infatti il fondatore nel 1986 del C.R.N. e, a quanto pare, la scelta di nominare la figlia direttrice non è stata motivata esclusivamente dal legame di parentela ma semmai è sopraggiunta solo dopo un’attenta selezione. Erminia Severino si laurea presto in Scienze della Neuropsicomotricità alla Bicocca di Milano, si specializza nella materia della riabilitazione neuromotoria e acquisisce il diploma di musicoterapista e ippoterapista. Dell’azienda diventa presto responsabile qualità e provvede positivamente al suo accreditamento tanto da munire l’azienda di tutti i parametri per superare ogni test di qualità (l’azienda nel gennaio 2008 ha ricevuto il certificato qualità). “La mia esperienza presso il centro è stata dettata soprattutto dalla voglia di confrontarmi operativamente con una realtà non semplice quale quella riabilitativa, in un contesto territoriale già tremendamente vessato da molteplici problematiche”. Parla anche di momenti di difficoltà e sconforto, che “non sono sicuramente mancati in questi anni, ma se oggi, a distanza di tanto tempo, sono riuscita a ricoprire un ruolo dirigenziale di grande responsabilità e prestigio all’interno della struttura e a divenire un prezioso punto di riferimento per la nostra ampia utenza, lo devo sicuramente, oltre che a mio padre, all’estrema disponibilità e competenza dei miei colleghi e collaboratori; i quali hanno saputo nel corso del tempo sostenermi e aiutarmi in questa lenta e difficile escalation professionale”. In questa sua “dolcezza” professionale Erminia spiega che “in realtà sarebbero tante le persone da ringraziare, ma un pensiero di riconoscenza va sicuramente ai nostri tanti pazienti, a quelli che ci hanno sempre dato fiducia riconoscendo in noi un prezioso e affidabile presidio sanitario-riabilitativo. Ed è proprio dalla possibilità che quotidianamente mi viene data di provare ad alleviare le sofferenze e i disagi altrui, che nasce la mia passione per questo duro lavoro continuando così ad incrementare la nostra grande tradizione riabilitativa”. cla.ma.
feb
14
La riabilitazione neuropsicologica
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Il presente volume segue, a poco più di dieci anni di distanza, la prima edizione curata da Anna Mazzucchi sul medesimo tema. A quel tempo la riabilitazione neuropsicologica era ancora largamente da definirsi sia in termini di premesse teoriche che di conseguenti applicazioni cliniche. Ad oggi il quadro di lavoro in quest’area appare grandemente mutato sia negli orientamenti generali che nelle conoscenze specifiche.
Di tale vasta evoluzione questo volume è, sotto molti aspetti, chiara espressione. La presenza di soli autori italiani (al contrario della prima edizione dove prevalevano quelli stranieri) è evidentemente indice della grande crescita e diffusione della cultura e della pratica in questo campo verificatesi anche in Italia. Inoltre, le linee operative in tema di riabilitazione del linguaggio, della memoria, della percezione spaziale e di altre funzionalità sono profondamente mutate e cresciute, per cui, ad esempio, ai disturbi del linguaggio sono stati dedicati numerosi capitoli e largo spazio è stato concesso alla riabilitazione dei disturbi spaziali e della memoria.
Particolare attenzione è stata riservata anche alla traumatologica cranica perché i peculiari postumi cognitivi dei traumi cranici non possono essere trattati secondo i principi operativi validi per altre patologie cerebro lesive. Infine, sono state incluse anche le demenze; appare infatti sempre più evidente che anche per questi pazienti non poco si può ottenere, se si mettono in atto provvedimenti intesi a rendere i loro comportamenti il più possibile autonomi.
La natura multidisciplinare dell’equipe terapeutica fa di questo volume un utile strumento per neurologi, psicologi, fisiatri e riabilitatori in senso generale.
Opinione personale:
Credo sia il miglior testo disponibile in italiano di riabilitazione neuropsicologica, oltre che a illustrare in modo assolutamente esauriente la maggior parte dei disturbi neuropsicologici conosciuti, contiene la spiegazione di un gran numero di tecniche specifiche per la loro riabilitazione.
Il volume tratta dei fondamenti neurobiologici della riabilitazione cognitiva e della storia della riabilitazione dell’afasia, del trattamento dei deficit fonologici e dell’articolazione, dei deficit lessicali e morfosintattici, dei disturbi della comunicazione, della afasie gravi, dei disturbi di lettura, scrittura e calcolo, dei disturbi dell’attenzione, della memoria, della riabilitazione delle aprassie, dei disturbi spaziali, dei disturbi del comportamento e infine dell’attivazione cognitiva del paziente demente.
Cito infine alcune fra le numerose tecniche e approcci presentati: Attention Process Training (ATP), Reduced Syntax Therapy (ReST), Te.Ra.Di.C., Memory Training, Reality Orientation Therapy (ROT), Validation Therapy, terapia della reminescenza, terapia di Integrazione Emotivo-Affettiva (EIT). Lo conobbi durante il corso di laurea triennale, non l’ho mai accantonato. Fondamentale.
Titolo: La riabilitazione neuropsicologica. Premesse teoriche e applicazioni cliniche
Curato da: Mazzucchi A.
Editore: Elsevier Masson
Data di Pubblicazione: 2006 (2nda edizione)
ISBN: 8821428990
ISBN-13: 9788821428999
Pagine: 444
Prezzo: euro 53,00
feb
14
Cos’è la Constraint Therapy? Breve introduzione alla metodica.
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Cos’è la Constraint Therapy? Mi rendo conto di aver pubblicato articoli in cui ho descritto l’evoluzione della metodica, le scale di valutazione usate, l’esperienza dei pazienti. Ma, sorpresa, non ho ancora spiegato in modo schematico cosa è esattamente la CIMT.
La CIMT (acronimo di Constraint Induced Movement Therapy) è una tecnica di fisioterapia, messa a punto nel 1993 dal team del Dott. Edward Taub sulla base di esperimenti su scimmie condotti negli anni ’80. E’ destinata alla riabilitazione in fase sub-acuta e cronica di patologie quali: ictus, sia ischemico che emorragico, lesioni cerebrali traumatiche o di altra natura, paralisi cerebrale infantile. Il nome della tecnica si traduce letteralmente come “Terapia del Movimento Vincolo-Indotta”, anche se “Terapia del Movimento per Induzione Costrittiva” rende molto meglio il senso della metodica.
I concetti che ne stanno alla base partono da molto lontano. Già nel 1904 Henry Meige parlava di “amnesia motoria funzionale” nei pazienti colpiti da ictus per spiegarne, almeno in parte, i disordini motori definendoli come: secondari all’assenza di attività, collegati a processi di apprendimento, collegati a un fenomeno di perdita di memoria funzionale, reversibili con una rieducazione motoria focalizzata sulla pratica ripetuta della funzione persa. Ciò ovviamente implicava che la lesione cerebrale avesse risparmiato la possibilità biologica del movimento, ovvero che non fosse tanto grave da distruggere completamente e per sempre una finestra di recupero.
La prima descrizione di Meige suggeriva che parte del deficit motorio fosse basato su un meccanismo di apprendimento indotto da tentativi senza successo di muovere l’arto leso, con abbandono finale della funzione (“learned helplessness” – “inutilità appresa”). L’intuizione di Meige nacque e morì con lui.
Negli anni ’80 (fra il 1981 e il 1987) Edward Taub cominciò a condurre esperimenti su scimmie in cui produceva chirurgicamente e volontariamente una lesione tale da tagliare le vie nervose del movimento di un arto superiore, osservando il successivo comportamento degli animali. Senza interventi particolari, gli animali smettevano di usare l’arto leso e sviluppavano compensi sull’arto sano.
Dopo alcuni mesi ebbe l’intuizione di impedire il movimento dell’arto sano degli animali: con grande sorpresa, le scimmie, quando costrette a farlo, ricominciarono ad usare l’arto leso in modo funzionale.
L’animale con un arto lesionato cercava immediatamente di farne uso, non riuscendovi. Cominciava allora a compensare questa sua menomazione, in realtà abbastanza bene in condizioni di laboratorio, con una espressione esaltata dei tre arti rimanenti: ciò si traduceva in un rinforzo positivo che si stabilizzava nel tempo. Inoltre, i tentativi di usare l’arto deafferenziato (scollegato dal cervello) portavano spesso a conseguenze avverse quali la caduta di cibo e oggetti e in generale il fallimento in ogni attività. Queste reazioni avverse venivano vissute dall’animale come una punizione rappresentante un potente fattore di soppressione comportamentale. Di conseguenza, le scimmie non imparavano mai che dopo alcuni mesi dalla deafferentazione l’arto diventava potenzialmente riutilizzabile.
A questo fenomeno fu dato il nome di “learned non use” (ovvero “non uso appreso”) e si accertò il suo instaurarsi durante la fase acuta dell’ictus, quando il movimento di solito realmente non è possibile per una sorta di “shock” in cui versa il sistema nervoso centrale (fenomeno della diaschisi). Si scoprì, con altri studi, che il learned non-use sembrava di fatto esistere anche nell’essere umano. La disabilità conseguente una lesione cerebrale diventava quindi la somma del danno ai tessuti del cervello, più la quota di non uso appreso. E’ stato dimostrato che questa quota, in realtà, può avere un peso pari o addirittura superiore alla lesione in sé nelle determinazione del danno funzionale totale.
Immagine: schema di formazione del Learned non Use
La grande occasione che si delineò venne in essere nella possibilità di rimuovere dal danno totale la quota relativa al learned non use, riducendo, a volte in modo molto significativo, la limitazione funzionale e la disabilità.
Nel 1993 il gruppo di Taub pubblicò l’articolo “Technique to improve chronic motor deficit after stroke”, presentando l’applicazione agli esseri umani del fenomeno del learned non-use e la risposta dei pazienti ad un momento costrittivo che forzasse l’uso dell’arto superiore paralizzato, consistente di fatto in un “guanto” semirigido messo alla mano sana che ne impedisse l’uso nelle attività manuali. Nel gruppo sperimentale, la mano non affetta dei pazienti fu messa in uno splint di riposo per il polso (per l’appunto, il guanto di poco fa). Il braccio relativo fu fasciato al tronco in posizione di riposo; l’arto colpito fu lasciato libero. Il vincolo fu portato dai pazienti per tutte le ore di veglia, fatta eccezione per alcune attività specifiche (funzioni escretorie, igiene personale). I pazienti acconsentirono a indossare il vincolo per il 90% della giornata. I risultati di questa prima sessione sperimentale furono sorprendenti. Nei casi più “drammatici” il miglioramento motorio fu tale da permettere il ritorno ad un’attività lavorativa part-time. In particolare una delle pazienti, che ha trovato lavoro presso un’istituzione religiosa, affermò di riuscire a rispondere al telefono con la mano sana e scrivere i messaggi con la mano affetta e di essere così riuscita ad uscire dalla depressione in cui era caduta dal momento dell’ictus.
Nel 1994 furono presentati i risultati di una seconda sperimentazione il cui il team incluse la divisione di ogni gesto nelle sue componenti elementari, che furono insegnate ai partecipanti. I risultati di questa seconda sessione sperimentale furono ancora più eclatanti, mostrando un effettivo sinergismo fra apparato costrittivo (il “guanto”) e addestramento all’uso della mano e del braccio. Sebbene entusiasti dei risultati, gli scienziati richiamarono alla prudenza anche dopo questa seconda sperimentazione, chiedendo che venissero effettuate ulteriori ricerche per validare la metodica. L’esistenza del learned non-use negli esseri umani e della sua possibile rimozione, comunque, era stata ampiamente dimostrata.
Immagine: schema di rimozione del Learned non Use
Da li a pochi anni la letteratura scientifica si sarebbe arricchita di studi per la valutazione della nuova tecnica per cui fu coniato rapidamente il termine Constraint-Induced Movement Therapy col relativo acronimo CIMT (in alcuni studi degli ultimi anni del ‘900 si parla ancora di CI-Therapy o si fa riferimento ad una “Taub’s Therapy”). Col passare del tempo sarebbero state eleborate anche delle versioni modificate del protocollo originale. Oggi quando si cita la Constraint Therapy ci si riferisce ad uno fra i protocolli fra quello originale del 1993, automatizzato del 2001 (AutoCITE: Automated Constraint Induced Therapy Extension), modificato del 2002 (mCIMT: modified Constraint Induced Movement Therapy).
Dal punto di vista dei modelli comportamentali del fisioterapista, Boylstein nel 2005 ha individuato come maggiormente rilevanti per la terapia: l’insegnamento al paziente della tecnica esatta per eseguire un determinato compito (coaching), l’incoraggiamento al paziente (cheerleading), il ricordare al paziente di non usare l’arto sano durante l’esecuzione degli esercizi (reminding), il modificare un esercizio per la troppa facilità o difficoltà per il paziente (changing), il relazionarsi col paziente durante le pause o davanti ad interruzioni dettate dalla frustrazione dello stesso (contemplating).
La seduta di fisioterapia con Constraint Therapy comprende il seguente trattamento:
• mobilizzazione passiva al fine di prevenire danni secondari muscolari e articolari;
• esercizi di motilità attiva dell’arto paretico con particolare attenzione alla motilità fine della mano;
• stimolazione sensoriale, esterocettiva e propriocettiva dell’arto affetto.
L’esecuzione della CIMT passa attraverso otto categorie di esercizi che il fisioterapista fa eseguire al paziente per un tempo più o meno esteso a seconda del tipo di protocollo che si sta seguendo (CIMT, mCIMT, AutoCITE). Queste otto categorie sono considerabili come pilastri dell’esecuzione della tecnica:
1. Raggiungere
2. Spostare
3. Tracciare
4. Rivoltare
5. Spinare/Pronare
6. Infilare/Sfilare
7. Tamburellare
8. Archi ed anelli
Un protocollo universale per la riabilitazione dell’emiparetico/plegico non è ovviamente proponibile, ma risulta comunque fondamentale sfruttare le nozioni a disposizione per inserirle in un determinato contesto riabilitativo.
In conclusione, i fisioterapisti hanno oggi la possibilità, grazie ai risultati della letteratura, di usufruire da subito di una metodica coerente con i principi della riabilitazione basata sull’evidenze, contribuendo così a dare il giusto valore e la dovuta dignità scientifica alla professione fisioterapica. La CIMT rappresenta l’offerta di un’opportunità che nessun professionista della riabilitazione può permettersi, oggi, il lusso di perdere.
Che io sappia, in Italia oggi la CIMT viene erogata (oltre che dai liberi professionisti che hanno approfondito la metodica) da questi nove centri specializzati in riabilitazione neurologica:
• Policlinico G.B Rossi (Verona);
• Ospedale S. Cuore – Don Calabria (Verona);
• Clinica Quarenghi (Bergamo);
• SCRRF Ospedale di Novara, Ospedale S. Camillo (Venezia);
• IRRCS Fondazione Istituto Neurologico C. Mondino (Pavia);
• Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazione (Padova);
• Clinica di Neuroriabilitazione Ospedali Riuniti (Ancona);
• Villa Beretta (Costa Masnaga, Lecco).