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CIMT: video discussione tesi
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Titolo: La Constraint Induced Movement Therapy nell’approccio riabilitativo precoce al paziente ospedalizzato con ictus.
Data: 24 Ottobre 2006, Napoli.
Presenta: Claudio Gatta
Relatore: Dott. Roberto Luciano
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Cos’è la Constraint Therapy? Breve introduzione alla metodica.
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Cos’è la Constraint Therapy? Mi rendo conto di aver pubblicato articoli in cui ho descritto l’evoluzione della metodica, le scale di valutazione usate, l’esperienza dei pazienti. Ma, sorpresa, non ho ancora spiegato in modo schematico cosa è esattamente la CIMT.
La CIMT (acronimo di Constraint Induced Movement Therapy) è una tecnica di fisioterapia, messa a punto nel 1993 dal team del Dott. Edward Taub sulla base di esperimenti su scimmie condotti negli anni ’80. E’ destinata alla riabilitazione in fase sub-acuta e cronica di patologie quali: ictus, sia ischemico che emorragico, lesioni cerebrali traumatiche o di altra natura, paralisi cerebrale infantile. Il nome della tecnica si traduce letteralmente come “Terapia del Movimento Vincolo-Indotta”, anche se “Terapia del Movimento per Induzione Costrittiva” rende molto meglio il senso della metodica.
I concetti che ne stanno alla base partono da molto lontano. Già nel 1904 Henry Meige parlava di “amnesia motoria funzionale” nei pazienti colpiti da ictus per spiegarne, almeno in parte, i disordini motori definendoli come: secondari all’assenza di attività, collegati a processi di apprendimento, collegati a un fenomeno di perdita di memoria funzionale, reversibili con una rieducazione motoria focalizzata sulla pratica ripetuta della funzione persa. Ciò ovviamente implicava che la lesione cerebrale avesse risparmiato la possibilità biologica del movimento, ovvero che non fosse tanto grave da distruggere completamente e per sempre una finestra di recupero.
La prima descrizione di Meige suggeriva che parte del deficit motorio fosse basato su un meccanismo di apprendimento indotto da tentativi senza successo di muovere l’arto leso, con abbandono finale della funzione (“learned helplessness” – “inutilità appresa”). L’intuizione di Meige nacque e morì con lui.
Negli anni ’80 (fra il 1981 e il 1987) Edward Taub cominciò a condurre esperimenti su scimmie in cui produceva chirurgicamente e volontariamente una lesione tale da tagliare le vie nervose del movimento di un arto superiore, osservando il successivo comportamento degli animali. Senza interventi particolari, gli animali smettevano di usare l’arto leso e sviluppavano compensi sull’arto sano.
Dopo alcuni mesi ebbe l’intuizione di impedire il movimento dell’arto sano degli animali: con grande sorpresa, le scimmie, quando costrette a farlo, ricominciarono ad usare l’arto leso in modo funzionale.
L’animale con un arto lesionato cercava immediatamente di farne uso, non riuscendovi. Cominciava allora a compensare questa sua menomazione, in realtà abbastanza bene in condizioni di laboratorio, con una espressione esaltata dei tre arti rimanenti: ciò si traduceva in un rinforzo positivo che si stabilizzava nel tempo. Inoltre, i tentativi di usare l’arto deafferenziato (scollegato dal cervello) portavano spesso a conseguenze avverse quali la caduta di cibo e oggetti e in generale il fallimento in ogni attività. Queste reazioni avverse venivano vissute dall’animale come una punizione rappresentante un potente fattore di soppressione comportamentale. Di conseguenza, le scimmie non imparavano mai che dopo alcuni mesi dalla deafferentazione l’arto diventava potenzialmente riutilizzabile.
A questo fenomeno fu dato il nome di “learned non use” (ovvero “non uso appreso”) e si accertò il suo instaurarsi durante la fase acuta dell’ictus, quando il movimento di solito realmente non è possibile per una sorta di “shock” in cui versa il sistema nervoso centrale (fenomeno della diaschisi). Si scoprì, con altri studi, che il learned non-use sembrava di fatto esistere anche nell’essere umano. La disabilità conseguente una lesione cerebrale diventava quindi la somma del danno ai tessuti del cervello, più la quota di non uso appreso. E’ stato dimostrato che questa quota, in realtà, può avere un peso pari o addirittura superiore alla lesione in sé nelle determinazione del danno funzionale totale.
Immagine: schema di formazione del Learned non Use
La grande occasione che si delineò venne in essere nella possibilità di rimuovere dal danno totale la quota relativa al learned non use, riducendo, a volte in modo molto significativo, la limitazione funzionale e la disabilità.
Nel 1993 il gruppo di Taub pubblicò l’articolo “Technique to improve chronic motor deficit after stroke”, presentando l’applicazione agli esseri umani del fenomeno del learned non-use e la risposta dei pazienti ad un momento costrittivo che forzasse l’uso dell’arto superiore paralizzato, consistente di fatto in un “guanto” semirigido messo alla mano sana che ne impedisse l’uso nelle attività manuali. Nel gruppo sperimentale, la mano non affetta dei pazienti fu messa in uno splint di riposo per il polso (per l’appunto, il guanto di poco fa). Il braccio relativo fu fasciato al tronco in posizione di riposo; l’arto colpito fu lasciato libero. Il vincolo fu portato dai pazienti per tutte le ore di veglia, fatta eccezione per alcune attività specifiche (funzioni escretorie, igiene personale). I pazienti acconsentirono a indossare il vincolo per il 90% della giornata. I risultati di questa prima sessione sperimentale furono sorprendenti. Nei casi più “drammatici” il miglioramento motorio fu tale da permettere il ritorno ad un’attività lavorativa part-time. In particolare una delle pazienti, che ha trovato lavoro presso un’istituzione religiosa, affermò di riuscire a rispondere al telefono con la mano sana e scrivere i messaggi con la mano affetta e di essere così riuscita ad uscire dalla depressione in cui era caduta dal momento dell’ictus.
Nel 1994 furono presentati i risultati di una seconda sperimentazione il cui il team incluse la divisione di ogni gesto nelle sue componenti elementari, che furono insegnate ai partecipanti. I risultati di questa seconda sessione sperimentale furono ancora più eclatanti, mostrando un effettivo sinergismo fra apparato costrittivo (il “guanto”) e addestramento all’uso della mano e del braccio. Sebbene entusiasti dei risultati, gli scienziati richiamarono alla prudenza anche dopo questa seconda sperimentazione, chiedendo che venissero effettuate ulteriori ricerche per validare la metodica. L’esistenza del learned non-use negli esseri umani e della sua possibile rimozione, comunque, era stata ampiamente dimostrata.
Immagine: schema di rimozione del Learned non Use
Da li a pochi anni la letteratura scientifica si sarebbe arricchita di studi per la valutazione della nuova tecnica per cui fu coniato rapidamente il termine Constraint-Induced Movement Therapy col relativo acronimo CIMT (in alcuni studi degli ultimi anni del ‘900 si parla ancora di CI-Therapy o si fa riferimento ad una “Taub’s Therapy”). Col passare del tempo sarebbero state eleborate anche delle versioni modificate del protocollo originale. Oggi quando si cita la Constraint Therapy ci si riferisce ad uno fra i protocolli fra quello originale del 1993, automatizzato del 2001 (AutoCITE: Automated Constraint Induced Therapy Extension), modificato del 2002 (mCIMT: modified Constraint Induced Movement Therapy).
Dal punto di vista dei modelli comportamentali del fisioterapista, Boylstein nel 2005 ha individuato come maggiormente rilevanti per la terapia: l’insegnamento al paziente della tecnica esatta per eseguire un determinato compito (coaching), l’incoraggiamento al paziente (cheerleading), il ricordare al paziente di non usare l’arto sano durante l’esecuzione degli esercizi (reminding), il modificare un esercizio per la troppa facilità o difficoltà per il paziente (changing), il relazionarsi col paziente durante le pause o davanti ad interruzioni dettate dalla frustrazione dello stesso (contemplating).
La seduta di fisioterapia con Constraint Therapy comprende il seguente trattamento:
• mobilizzazione passiva al fine di prevenire danni secondari muscolari e articolari;
• esercizi di motilità attiva dell’arto paretico con particolare attenzione alla motilità fine della mano;
• stimolazione sensoriale, esterocettiva e propriocettiva dell’arto affetto.
L’esecuzione della CIMT passa attraverso otto categorie di esercizi che il fisioterapista fa eseguire al paziente per un tempo più o meno esteso a seconda del tipo di protocollo che si sta seguendo (CIMT, mCIMT, AutoCITE). Queste otto categorie sono considerabili come pilastri dell’esecuzione della tecnica:
1. Raggiungere
2. Spostare
3. Tracciare
4. Rivoltare
5. Spinare/Pronare
6. Infilare/Sfilare
7. Tamburellare
8. Archi ed anelli
Un protocollo universale per la riabilitazione dell’emiparetico/plegico non è ovviamente proponibile, ma risulta comunque fondamentale sfruttare le nozioni a disposizione per inserirle in un determinato contesto riabilitativo.
In conclusione, i fisioterapisti hanno oggi la possibilità, grazie ai risultati della letteratura, di usufruire da subito di una metodica coerente con i principi della riabilitazione basata sull’evidenze, contribuendo così a dare il giusto valore e la dovuta dignità scientifica alla professione fisioterapica. La CIMT rappresenta l’offerta di un’opportunità che nessun professionista della riabilitazione può permettersi, oggi, il lusso di perdere.
Che io sappia, in Italia oggi la CIMT viene erogata (oltre che dai liberi professionisti che hanno approfondito la metodica) da questi nove centri specializzati in riabilitazione neurologica:
• Policlinico G.B Rossi (Verona);
• Ospedale S. Cuore – Don Calabria (Verona);
• Clinica Quarenghi (Bergamo);
• SCRRF Ospedale di Novara, Ospedale S. Camillo (Venezia);
• IRRCS Fondazione Istituto Neurologico C. Mondino (Pavia);
• Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazione (Padova);
• Clinica di Neuroriabilitazione Ospedali Riuniti (Ancona);
• Villa Beretta (Costa Masnaga, Lecco).
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Secondo rapporto sull’ictus. Disabilità, riabilitazione, ricerca.
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Il “Secondo rapporto sull’ictus”, che viene pubblicato a distanza di due anni dal primo rapporto, testimonia l’impegno di ricerca e clinico dell’Istituto Auxologico Italiano nella lotta contro le malattie cerebrovascolari e le loro conseguenze disabilitanti, motorie e cognitive. Il “Secondo rapporto sull’ictus” è focalizzato sulle problematiche della disabilità post-evento acuto e sulle procedure di riabilitazione dirette al recupero delle funzioni perdute o compromesse. Ogni anno in Italia si verificano circa 200.000 episodi di ictus e come conseguenza circa 60.000 pazienti devono vivere con una disabilità che limita fortemente la possibilità di svolgere le normali attività quotidiane. Questi pazienti disabili si aggiungono a quelli che sono sopravvissuti a un ictus negli anni precedenti. Complessivamente in Italia si contano quindi oltre 900.000 persone colpite da ictus, di cui circa 300.000 con una disabilità che ne riduce l’autonomia.
Il testo, partendo da una visione epidemiologica del problema in Italia, si concentra soprattutto sulla disabilità residua (problema con ovvie implicazioni personali, familiari e sociali) e sui molteplici mezzi oggi disponibili per combatterla o allievarla. I capitoli sui vari aspetti della disabilità sono scritti dai maggiori esperti italiani e stranieri della disciplina e sono destinati a far conoscere lo stato dell’arto della ricerca, le ricadute sui pazienti e la sensibilizzazione dell’opinione pubblica. Il libro esplora una frontiera dove disabilità, riabilitazione e ricerca confluiscono in uno sforzo scientifico che si fa di giorno in giorno più coerente.
Opinione personale:
Un acquisto di cui sono entusiasta ancora oggi. Una monografia eccellente che ha lo straordinario pregio di non fossilizzarsi sull’aspetto puramente medico della patologia ictale. Oltre a nozioni di neuroplasticità d’avanguardia, che è sempre bene conoscere anche come base per impostare il ragionamento riabilitativo, contiene una generosa sezione dedicata alla riabilitazione e alle strategie di recupero, tagliando di traverso i vari orientamenti riabilitativi, sia di scuola europea che americana. Per la componente riabilitativa in senso stretto gli argomenti trattati sono: esercizio motorio terapeutico nella emiparesi postictale, disfagia e ictus, l’esercizio cognitivo dal linguaggio alla riabilitazione, riabilitazione cognitiva dell’eminegligenza spaziale, l’aprassia degli arti fra disabilità e strategie riabilitative, definire e misurare il percorso riabilitativo secondo modello regionale. Davvero un ottimo testo, che va naturalmente a fare coppia con l’ultima versione disponibile delle linee guida italiane di prevenzione e trattamento dell’ictus cerebrale SPREAD. Consigliato a tutti i colleghi e anche agli studenti di Fisioterapia e Scienze della Riabilitazione.
Titolo: Secondo rapporto sull’ictus. Disabilità, riabilitazione, ricerca
Curato da: Istituto auxologico italiano
Editore: Elsevier Masson
Data di Pubblicazione: 2005
ISBN: 8821428176
ISBN-13: 9788821428173
Pagine: XXI-304
Prezzo: 35,00 €
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Breve introduzione alla Mirror Therapy
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La scoperta nel 1992, ad opera di Gallese e Rizzolatti, dei cosidetti “neuroni mirror” (ovvero “a specchio”) nella corteccia della scimmia, ha posto le basi per una interpretazione in chiave riabilitativa della scoperta. Si è notato, infatti, che i neuroni mirror vanno incontro ad attivazione sia durante l’esecuzione che durante la mera osservazione di un gesto. Si ritiene, probabilmente a ragione, che questi neuroni abbiano un importante ruolo nell’apprendimento dei movimenti, in cui vicariano la propriocezione nella formazione di una prima mappa motoria di esecuzione del gesto osservato. Questa loro peculiarità li ha resi di grande interesse per la riabilitazione.
Nell’uomo, in particolare, sembra (con progressiva crescita dell’evidenza a supporto dell’osservazione) che i neuroni mirror concorrano all’attivazione della corteccia prefrontale, la quale contrae rapporti di intimità funzionale con le aree corticali deputate all’ elaborazione dell’immagine.
Il primo utilizzo pratico della scoperta in riabilitazione la si deve a Ramachandran et al., che nel 1995 va ad indagare l’effetto dell’uso dello specchio per la riabilitazione del dolore da arto fantasma. L’arto mancante e in cui si localizza per l’appunto il dolore fantasma viene “ricreato” attraverso l’uso di uno specchio: al paziente viene chiesto di muovere l’arto sano (che viene riflesso sullo specchio in modo da dare l’impressione che vi sia anche l’arto amputato) e di immaginare di fare contemporaneamente questo movimento anche con l’arto amputato. L’integrazione sensoriale, avvenuta per via visiva, più l’osservazione del movimento riflesso (attivazione dei neuroni mirror) hanno dato ai pazienti l’illusione propriocettiva di avere ancora un arto che rispondesse ai loro comandi. Il disturbo della rappresentazione di sé a livello corticale ha trovato una forma di compensazione, permettendo una riprogrammazione funzionale dello schema corporeo che ha avuto l’effetto pratico di far diminuire il dolore in modo statisticamente significativo nei pazienti. Nonostante i buoni risultati, non si parla ancora di Mirror Therapy.
Il termine viene coniato qualche anno più tardi da Altschuler et al., che nel 1999 parlano di “Mirror Therapy” presentando una nuova tecnica volta alla riabilitazione dell’emiparetico, definendola come una metodica riabilitativa consistente nel far muovere entrambe le mani o le braccia, al paziente con esiti di ictus, in modo simmetrico, invitandolo ad osservare il movimento dell’arto sano allo specchio. In questo modo il paziente ha l’impressione che l’arto paretico si stia muovendo correttamente. I miglioramenti osservati erano più evidenti per quanto riguarda la qualità e l’armonia complessiva del movimento che per quanto riguarda la forza dello stesso, ma risultavano ad ogni modo statisticamente significativi e legati con tutta probabilità al contributo dei neuroni mirror alla ricostruzione dello schema motorio usando l’integrazione sensoriale visiva come vicariante quella propriocettiva (errata) proveniente dall’arto paretico.
Vista anche l’efficacia della metodica riportata in alcuni studi sul dolore post-ictus, McCabe ed altri ricercatori hanno proposto l’ipotesi che il dolore, non accompagnato da un evidente danno tissutale, possa essere causato dalla discordanza fra intento motorio e movimento. Secondo questa ipotesi, allo stesso modo in cui la povertà qualitativa e quantitativa dei movimenti deriva in parte anche dalla dissonanza delle vie sensoriali in ingresso (apparato vestibolare, propriocettori), il dolore può derivare da cambiamenti della rappresentazione corticale dell’input somatico, che segnala lo stesso tipo di relazione errata fra ideazione del movimento e sua esecuzione. La “riafferentazione sostitutiva” indotta dalla M.T. risolverebbe la dissonanza, dando al sistema nervoso centrale la possibilità di affrontare una seconda riorganizzazione, risolutiva della rappresentazione corticale errata.
Studi pilota sono stati condotti anche in Italia: da segnalare quello presentato dal Dott. F. Gimigliano, reperibile in sitografia, in cui viene suggerita l’adozione della Mirror Therapy in un programma neuroriabilitativo integrato (nel caso specifico i pazienti hanno accoppiato la M.T. ad un programma Kabat).
Da segnalare lo studio olandese in corso di Michielsen et al. (durata 2006-2009) in cui si indagherà la Mirror Therapy, oltre che per gli effetti sulla riabilitazione dell’arto superiore e della mano nei pazienti con ictus cronico, anche dal punto di vista della fMRI (risonanza magnetica funzionale). Sarà quindi possibile nel medio termine avere un imaging dell’attivazione cerebrale di questi pazienti prima, durante e dopo la M.T.
Nella stragrande maggioranza degli studi sulla Mirror Therapy presentati, comunque, ai gruppi di controllo viene richiesto o di immaginare il solo movimento dell’arto leso senza specchio o viene fatto usare uno specchio annerito e/o coperto.
L’esecuzione pratica della metodica prevede quattro fasi:
1) Posizionare l’arto leso (o il moncone) dietro lo specchio o dentro il mirror-box (scatola di plastica ripiegabile con un lato a specchio collassabile); posizionare l’arto sano in una posizione neutrale e chiedere al paziente di guardare nello specchio. Quello che il paziente dovrebbe vedere è il riflesso del suo arto sano in una posizione tale da sembrare, nello spazio, l’arto controlaterale affetto. Bisogna essere sicuri che il paziente non muova gli arti in questa fase. Mentre il paziente sta guardando il riflesso, chiedere delle sensazioni provenienti dall’arto affetto. Alcuni pazienti dichiarano di provare strane sensazioni, fluttuazioni dell’eventuale dolore e altro ancora. Lasciare che il paziente viva pienamente queste sensazioni senza muovere gli arti, ma per un tempo massimo di 5-10 minuti.
2) Dopo questo periodo e se l’eventuale dolore non è aumentato, si può cominciare a chiedere al paziente di muovere lentamente l’arto sano in posizioni diverse lasciando l’arto malato in posizione di riposo. Ancora una volta, va chiesto di segnalare le sensazioni provenienti dall’arto malato e di porre l’attenzione su quelle sensazioni per 5-10 minuti. Alcuni pazienti riferiscono una sensazione di fatica accoppiata ad una riduzione della sensazione di dolore. E’ bene lasciare riposare il paziente per il tempo necessario a far sì che questa sensazione di appesantimento sparisca, visto che è stato riportato un aumento del dolore alla rimozione dello specchio con sensazione di fatica ancora in corso.
3) Il prossimo passo è quello di muovere entrambi gli arti, sia quello sano che quello malato, nelle stesse posizioni mentre si guarda lo specchio. Si chieda al paziente di concentrarsi sulle sensazioni provenienti da entrambi gli arti duranti i movimenti. Questa fase dura 10 minuti.
4) In ultimo, va richiesto al paziente di muovere l’arto sano in posizioni diverse da quello malato, mentre si guarda l’arto malato allo specchio (o meglio, l’arto sano riflesso). La tolleranza a questo esercizio è di solito ridotta nei pazienti senza problemi di dolore. Limitarsi ad una durata dell’esercizio 7-8 minuti se non vi sono sensazioni particolari riferite dal paziente. Non superare in ogni caso i 10-12 minuti.
Nei pazienti con sindrome algica può verificarsi un transitorio aumento del dolore, specialmente nel momento in cui viene richiesto il movimento dell’arto leso. Questo aumento del dolore, comunque, non deve mai mantenersi per oltre 24 ore. In tal caso la durata della terapia va ridotta e nei casi limite, la stessa va sospesa. La frequenza ottimale di trattamento con M.T. non è stata ancora chiaramente individuata: fra i pazienti è riportata come preferito un programma terapeutico consistente di due/tre sedute giornaliere di Mirror Therapy dalla durata complessiva di 10-15 minuti.
Ad oggi, la Mirror Therapy è risultata efficace nei seguenti casi: dolore da arto fantasma, Sindrome dolorosa regionale complessa (si vedano gli studi in materia di Moseley et al.), riabilitazione motoria dell’arto superiore in ictus cronico (Sutbeyaz et al.). Si pone quindi come una interessante metodica di scuola EBR (Evidence Based Rehabilitation), utile come approccio in sé e come consolidamento dei risultati ottenuti con altre tecniche.
Sitografia:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17466722
http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/full/44/9/1083
http://www.cebp.nl/vault_public/filesystem/?ID=2021
http://gsa.ceda.unina2.it/Lavori/medicina/doc/MC-IX-004.doc
http://www.teambeefroast.com/chronic-pain/practical-mirror-therapy-for-pain-relief/
http://bcbsma.medscape.com/viewarticle/563972
http://www.erasmusmc.nl/rehabilitation/content/Hand%20Surgery%20and%20Rehabilitation.htm
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L’assistenza al paziente con ictus cerebrale acuto
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L’ictus cerebrale è una patologia frequente, rappresenta la terza causa di morte in Italia e la prima causa di disabilità nella popolazione adulta nei paesi Occidentali. Oggi sono disponibili nuovi trattamenti efficaci sia per ridurre la mortalità che per migliorare la prognosi funzionale, ma rivestono carattere sperimentale e possono essere trattati pochi pazienti; la stragrande maggioranza di pazienti riceve terapie “tradizionali”. Anche un’adeguata assistenza nella fase acuta, secondo le più aggiornate linee-guida, può migliorare sensibilmente la prognosi; essa può essere rivolta ad gran numero di pazienti e quindi i benefici si estendono virtualmente a tutti i soggetti colpiti. E’ necessario assistere adeguatamente i pazienti con la collaborazione interdisciplinare ed interprofessionale e adeguate risorse di personale, soprattutto infermieristico o addetto all’assistenza, con parametri di tipo sub intensivo. Le unità di terapia dedicate (Stroke Unit) permettono di organizzare al meglio l’assistenza. Questo volume raccoglie parte del materiale didattico e dei protocolli operativi elaborati nell’ Unità di Medicina Interna dell’Ospedale di Pescia (Pistoia), dove sono state approfondite queste tematiche con esperienze formative e di aggiornamento fra medici (internisti, neurologi, fisiatri), infermieri, fisioterapisti, dietisti e assistenti sociali.
Opinione personale:
Un simpatico volumetto che affronta nell’ordine: la valutazione e il monitoraggio neurologico, il trattamento generale, di supporto e la prevenzione delle complicanze, la valutazione della disfagia, l’uso del sondino naso-gastrico, la PEG e la valutazione dello stato nutrizionale, elementi di raccolta dati e modulistica, la riabilitazione post-ictus (divisa in: Riabilitazione post-stroke in fase acuta, posizionamento, spostamenti, trasferimenti, ruolo dell’infermiere nel posizionamento, educazione sanitaria, scale di esito funzionale). La parte riabilitativa occupa una ventina di pagine, in cui vengono affrontati in modo sintetico secondo l’orientamento corrente argomenti quali: prevenzione del danno secondario e terziario, posizionamento del paziente a letto in ottica anti-decubito e di prevenzione dell’instaurarsi di pattern patologici, formulazione di una scheda personale di mobilizzazione, spostamento del paziente. Le scale d’interesse riabilitativo presentate per la valutazione sono: scala di Rankin modificata, scala FIM, indice di Barthel. Utile per una rapida consultazione di tutti gli aspetti principali legati alla gestione del paziente con ictus cerebrale acuto.
Autore: Raffaele Laureano
Editore: Centro Scientifico
Data di Pubblicazione: 2004
Collana: Medicina Interna
ISBN: 887640645X
ISBN-13: 9788876406454
Pagine: 132
Prezzo: 14,50 €
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Ho ritrovato oggi un file con dei dati di una mia vecchia esperienza (aprile 2005, ero ancora studente di Fisioterapia), con un paziente alla prese con la Constraint Induced Movement Therapy. Ovviamente non ho la pretesa che questo case report abbia la formattazione adeguata per essere citata altrove, ma la reputo un buon punto di divulgazione per i pazienti o per i terapisti interessati alla constraint induced movement therapy.
Anche se già all’epoca mi stavo interessando fortemente alla metodica, l’approccio all’applicazione pratica della stessa era ancora da “esordiente”. Mi rifacevo molto, in particolare, ai tempi della mCIMT elaborata da Page nel 2002, personalizzando gli esercizi sulla base delle possibilità del paziente. Stavo ancora definendo, in definitiva, uno standard del mio modus operandi. Avvisai il paziente che c’era la possibilità di provare questa nuova tecnica per risolvere il suo ostinato disuso della mano destra e che il tutto era da considerarsi ancora sperimentale (almeno in Italia), lui mi diede l’approvazione richiesta e cominciammo una mCIMT semplificata. Il paziente portava il guanto di costrizione per 6 ore al giorno, e io erogavo un’ora di trattamento per quattro volte la settimana.
I risultati ottenuti furono parzialmente sovrapponibili ai dati in letteratura, mi dispiacque di aver avuto solo poco più di un mese per erogare il trattamento. La mCIMT, infatti, ha dimostrato di arrivare a risultati ottimali dopo 10-12 settimane di terapia.
Criteri di ammissibilità (scelti sulla base dell’allora studio pilota SIRN, risultati presentati nel 2006)
1) Estensione attiva del polso, delle articolazioni metacarpofalangee e delle articolazioni interfalangee di 10°; movimenti svolti almeno 3 volte nel tempo di 1 minuto.
2) Punteggio al Mini Mental Test > 24;
3) Flessione ed abduzione passiva della spalla di almeno 80°;
4) Extrarotazione passiva di spalla di almeno 45°;
5) Limitazione nell’estensione di gomito di 35° max;
6) Supinazione e pronazione passiva dell’avambraccio dalla posizione neutra di 45°;
Dati generali del paziente:
a) V.F., maschio, 50 anni, encefalopatia epatica cronica + ictus ischemico nel 2003.
b) Emiparesi DX, stato algico dell’arto superiore paretico, cosciente, collaborante, Ashworth 2.
c) Rispetta i criteri assoluti di ammissione (MMSE e Motricity Index) e i criteri di motilità passiva e attiva.
d) Esegue una basilare mCIMT (4 sed./sett.)
Esercizi proposti (fra parentesi le categorie di esercizi CIMT relative)
- Spostare 30 pezzi da domino dalla sua sinistra alla sua destra (raggiungere, spostare);
- Seguire percorso su carta con pennarello evitando ostacoli (tracciare, pinza tridigitale);
- Capovolgere 30 pezzi da domino posti sul tavolo in ordine sparso (rivoltare);
- Spostare 30 pezzi da domino dalla tavola alla loro scatola oblunga (infilare);
- Spostare 75 biglie di vetro da un contenitore all’altro (spostare, fine, pinza pollice-digitale);
- Spostare 75 biglie di vetro sparse sul tavolo ad un contenitore (raggiungere, spostare)
Misurazioni tempo 0
30 pezzi dom. sx→dx: 0m 50”
30 pezzi dom. capovolgimento: 0m 56”
30 pezzi dom. tavolo→scatola: 1m 20”
75 biglie scatola→scatola: 3m 09”
75 biglie tavolo→scatola: 2m 41”
30 pezzi dom. sx→dx: (-21”) 0m 29”
30 pezzi dom. capovolgimento: (-23”) 0m 33”
30 pezzi dom. tavolo→scatola: (-38”) 0m 42”
75 biglie scatola→scatola: (-49”) 2m 20”
75 biglie tavolo→scatola: (-51”) 1m 50”
Valori di controllo – arto controlaterale sano (fra parentesi la differenza percentuale rispetto all’arto leso a 30 giorni)
30 pezzi dom. sx→dx: (-14%) 0m 25”
30 pezzi dom. capovolgimento: (-19%) 0m 27”
30 pezzi dom. tavolo→scatola: (-20%) 0m 34”
75 biglie scatola→scatola: (-18%) 1m 56”
75 biglie tavolo→scatola: (-17%) 1m 32”
M-30gg: -17,6% (differenza fra arto leso e sano dopo 30 giorni di terapia)
M-T0: -49,8% (differenza fra arto leso e sano all’inizio della terapia)
Osservazioni finali:
a) Il paziente alla conclusione del ciclo di terapia è tornato a usare la mano destra paretica per mangiare e bere, sfogliare il giornale, pettinarsi, telefonare, lavarsi. Riesce ad apporre la sua firma.
b) Il suo umore è andato migliorando col proseguire della terapia ed è diventato sempre più compliante.
c) Le sue relazioni nell’ambito familiare sono migliorate, così come la sua autostima.
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Così ho vinto il mio ictus
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Il lungo calvario di un uomo, un medico, che a quarantadue anni è colpito da una gravissima emorragia cerebrale. Un’esperienza devastante, superata con grande volontà e immane sofferenza. Una vicenda inquietante raccontata in prima persona, soprattutto a scopo catartico, ma anche per portare un messaggio di speranza a chi teme di non poter più tornare a vivere dopo la malattia. Scritto a più mani, questo libro è il risultato di un lavoro d’insieme che permette di analizzare il vissuto di malattia e il percorso di recupero da punti di vista diversi, ma sempre con una particolare attenzione all’aspetto umano della vicenda di questo “singolare paziente”. Bruno Scandola è medico e vivo a Bosco Chiesanuova (VR) con la moglie Giovanna e la figlia Martina, che al momento dell’ictus aveva solo tre anni. Attualmente è consigliere comunale di Bosco Chiesanuova, come affiliato ad una lista civica. Si è ritirato dalla professione di medico.
Opinione personale:
Il libro è scritto in forma non tecnica, a scopo divulgativo e di testimonianza di un’esperienza durissima che ha cambiato per sempre la vita di Bruno Scandola. E’ molto focalizzato sul percorso riabilitativo che il Dott. Scandola ha dovuto seguire per uscire da un tunnel apparentemente senza fine. Vari intermezzi sono scritti dal suo collega e collaboratore alla stesura del libro, Renato Avesani, che tenta di illustrare gli aspetti clinici del caso specifico di Scandola senza scendere mai troppo in un gergo tecnico. Ogni paio di capitoli, inoltre, sono raccolte le testimonianze dei terapisti che hanno avuto Bruno come paziente. Il disastro dell’ictus, il risveglio dal coma, le notti passate tentando di muovere la mano sinistra, lo spaventoso fenomeno del neglect, la lunga riabilitazione, il dolore, il progressivo ritorno al cammino, la paura della morte, di lasciare sola la figlia Martina, il riavvicinamento alla religiosità, il ruolo della famiglia nella sua nuova vita da emiplegico sono descritti con calda partecipazione emotiva e completezza dei dettagli che vi aspettereste da un paziente, non da un medico. Uno scritto di difficile reperibilità, purtroppo, ma talmente vissuto da convincermi a usarne una frase, con cui definisce il nostro popolo di riabilitatori, per l’incipit della mia tesi di laurea: “E’ una strana tribù quella dei “bianchi della palestra”, fatta di braccia di uomini e donne, di sudore, di lacrime di dolore e di soddisfazioni…”
Autori: Scandola Bruno Avesani Renato
Editore: Paoline Editoriale Libri
Collana: Storie di vita
Pagine: 168
ISBN: 8831522477
Data pubblicazione: 2001
Letto: giugno 2006
NOTE: anche se è di difficile reperibilità, ne esiste un’ anteprima su Google Libri, buona almeno per darvi un idea dei contenuti e dello stile di scrittura.