apr
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Elenco centri di riabilitazione
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Ecco un altro file potenzialmente utile per tutti i colleghi e gli studenti di Fisioterapia. E’ l’elenco di tutti i centri di Fisioterapia convenzionati in Italia.
Il documento è abbastanza vecchio, risale infatti al 2001, ma è completo di indirizzi e contatti dei vari centri.
Sono indicizzati 474 centri di riabilitazione, categorizzati per:
01) Codice regione
02) Codice USL
03) Codice struttura riabilitativa
04) Denominazione struttura riabilitativa
05) Indirizzo struttura riabilitativa
06) CAP struttura riabilitativa
07) Nome Comune struttura riabilitativa
08) Sigla provincia struttura riabilitativa
09) Prefisso struttura riabilitativa
10) Telefono struttura riabilitativa
11) Mese apertura struttura riabilitativa
12) Anno apertura struttura riabilitativa
13) Mese chiusura struttura riabilitativa
14) Anno chiusura struttura riabilitativa
15) Tipo struttura riabilitativa
L’elenco è disponibile per il download, di seguito.
Elenco centri di Riabilitazione ed. 2001 (141)
set
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Crioterapia a -110°C
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Da Corriere.it
SEEFELD (Austria) — Guai a chi tocca qualcosa: ci si rimane appiccicati. I peli dritti sulla pelle sembrano fili d’erba. Respiri e l’aria che espelli diventa nuvola, arriva al soffitto. Pochi secondi ed ecco l’effetto brina: ciglia e sopracciglia si coprono di una specie di neve grattugiata. Benvenuti a -110˚, al gelo che più gelo non si può. Si entra in costume da bagno. Obiettivo: alleviare o eliminare i dolori, curare patologie croniche a livello articolare o vertebrale, reumatismi e neurodermiti, ma anche stress e insonnia.
Si chiama crioterapia e parte dal principio che il freddo lenisce i dolori. Relegata per anni a terapia localizzata, adesso la crioterapia è diventata «total body» e, dopo le prime cliniche specializzate in Giappone, nate negli anni Ottanta, si sono moltiplicate anche nel Nord Europa le «camere del freddo»: in Polonia, in Germania, in Finlandia, in Russia più recentemente in Francia, Gran Bretagna e Austria, dove due delle cinque strutture sono a pochi chilometri dal confine italiano: a Bad Bleiberg, nel centro di cura Kurzentrum, a venti chilometri da Tarvisio e a Seefeld, all’hotel AlpenMed Lamm, a dieci minuti da Innsbruck. In Italia la crioterapia ancora non esiste, ma alcuni centri termali si stanno organizzando per proporre la nuova tecnica.
Prima di ogni trattamento il medico controlla pressione e battito cardiaco. «La crioterapia è vietata a ipertesi e cardiopatici perché con il freddo l’organismo reagisce con una violenta vasodilatazione. Niente crio anche per le donne incinte» spiega il dottor Georg Kettenhuber. Superata la visita, il secondo step è la vestizione (o meglio, svestizione): costume da bagno, calze e scarpe da ginnastica, guanti, fascia per riparare le orecchie e mascherina da chirurgo per proteggere la bocca e il naso. E’ ora di entrare nella prima camera: -15˚ tanto per cominciare l’acclimatamento. Due giretti in tondo nella microstanza e si sguscia nella seconda attraverso un portellone stagno identico a quello dei maxi freezer delle macellerie. Qui il gelo non è uno scherzo: -60˚, e si sentono tutti. Altra breve camminata e, superata la terza porta, comincia la vera terapia, a -110˚. Qui dentro è peggio dell’Antartide, dove la temperatura raggiunge «appena» i 90˚ sotto zero.
Da fuori l’infermiera è sempre in contatto audio e video con il paziente, e ogni tanto segnala quanto tempo manca alla fine della terapia. Appena si entra, la prima cosa che viene in mente per resistere a quel gelo neppure immaginabile è correre, nell’illusione di scaldarsi un po’. Sbagliato. L’infermiera ricorda subito che gambe e braccia vanno mosse, ma lentamente, per mantenere la circolazione. Il respiro affannoso invece potrebbe danneggiare le vie aeree. La pelle comincia a tirare, formicolio dappertutto. Più o meno ti senti uno stoccafisso, ogni passo sempre più rigido. Man mano che passano i secondi tremi e batti i denti. Neppure le musiche di sottofondo riescono a distrarti: l’unico pensiero è sopravvivere. Lì dentro si può resistere fino a tre minuti e mezzo. Poi è decisamente il caso di uscire se non si vuole fare la fine del ghiacciolo. Si ripassa attraverso tutte le stanze e tornare ai -15˚ è quasi come essere alla Hawaii. All’uscita ci si sente all’inizio più o meno come uno zombi, poi sempre più rilassati ed euforici. Ultima visita di controllo e poi meritato relax, al calduccio.
«La sensazione di sollievo che si prova dipende dall’azione combinata del freddo e di alcuni recettori nervosi che si trovano sulla pelle — aggiunge Kettenhuber —. In pratica quando fa freddo i recettori mandano un segnale al cervello del tipo “Attenzione fa freddo, bisogna coprirsi”. E’ un messaggio importante, che ha la precedenza sugli altri, compreso quello del dolore. In pratica il freddo blocca la strada ad altri stimoli nervosi in modo che questi non giungano a destinazione. Molti dei nostri pazienti soffrono di infiammazioni croniche e il freddo per loro è l’unico modo per non provare dolore per qualche ora e dopo un ciclo completo provano sollievo per settimane».
(testo originale di Cristina Marrone)
set
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Articolo tratto da Corriere.it del 28 agosto 2008 e successivamente brevemente commentato da me.
Iraq, soldato Usa ferito si cura con la Wii
WASHINGTON – In Iraq aveva curato centinaia di compagni feriti. Finché un cecchino non prese di mira lui, centrandogli la spalla sinistra. «E così, quando sono tornato a casa, non riuscivo a fare neppure le cose più semplici — ricorda Matt Bell, medico militare americano —. Non potevo allacciarmi le scarpe, mettermi una cintura, nemmeno abbottonarmi i pantaloni o mettermi il cappellino». Ora, però, Bell riesce di nuovo a fare tutto questo. Grazie alle operazioni e alle cure ricevute al Walter Reed Army Medical Center di Washington, dove è arrivato a maggio. Ma anche, spiegano i suoi dottori, a un alleato insperato: una console per videogiochi, la Nintendo Wii. «All’inizio eravamo scettici — spiega alla rivista militare Soldier il maggiore Matt St. Laurent —, ma poi ci siamo resi conto che quasi tutti i ragazzi che arrivano qui dall’Iraq o dall’Afghanistan avevano giocato con i videogames, nelle loro vite. E che aveva senso curarli con uno strumento a loro familiare».
RIABILITAZIONE – La Wii, poi, spiega sempre il maggiore Laurent, ha una serie di caratteristiche che la rendono perfetta per un programma di riabilitazione. Per giocare, infatti, occorre eseguire i movimenti che si vogliono replicare sullo schermo: per esempio, roteare il joystick come una mazza da baseball o da golf in Wii Sports, o muovere a tempo e in modo coordinato le dita, se si sta giocando a Guitar Hero (un videogame in cui si deve suonare una chitarra immaginaria): l’ideale, se si devono riattivare arti inutilizzati dopo una ferita.
«Di fatto, questi videogame “truffano” la mente – continua il dottor Hector Romero -. Se c’è una ferita, tutti tendiamo a fermare i movimenti appena iniziamo ad avvertire dolore. Ma se stiamo giocando, la concentrazione fa sì che si superino le paure, e si completino i movimenti. Il che aiuta a riconquistare destrezza e mobilità negli arti». «Il medico mi aveva messo un peso intorno al polso — conferma il soldato Bell — e all’inizio mi faceva male. Ma quando ho iniziato a giocare, mi sono completamente dimenticato che quel peso fosse lì. Mi divertivo, e mi concentravo sul gioco, tutto qui».
FERITE INVISIBILI – Il punto è che la «Wii-habilitation» (gioco di parole rispetto all’originale rehabilitation) non aiuta solo le ferite esterne, ma anche quelle invisibili. Che, secondo studi dell’esercito americano, affliggono il 20% dei reduci delle guerre di Iraq e Afghanistan (dove hanno miltato, dal 2001, 1,7 milioni di soldati, e 30mila di loro sono rimasti feriti). «Quando i militari tornano dalle zone di guerra, con ferite spesso incredibili, si chiedono: “Come farò a rimettermi in sesto?”. Ma quando si mettono a giocare, si rendono conto che stanno facendo esattamente quello che facevano prima di partire». Di fronte a un gioco, i militari riprendono a parlarsi. E a sfidarsi: «Spesso facciamo giocare un nuovo arrivato con un soldato che è al centro di cura da più tempo. Così il “novellino” vede che, con le sue stesse ferite, si può giocare alla grande. E ha un motivo per lavorare sodo alla riabilitazione, per tornare alla normalità dopo l’inferno». (Davide Casati)
Commento personale:
Fu così che scoprii di avere, oltre che una console, un presidio riabilitativo in più in casa. A parte le ironie, la questione va affrontata seriamente.
La riabilitazione di alcune patologie utilizzando console per videogiochi è effettivamente possibile: lo testimoniano le esperienze riabilitative con la realtà virtuale, offerta per ora da pochi e specializzatissimi centri di riabilitazione. Quello che l’articolo non sottolinea con la dovuta forza è che un approccio di questo tipo dovrebbe essere preso comunque in ambiente protetto e sotto la stretta supervisione del professionista riabilitatore.
E’ innegabile, secondo me, che l’uso della Wii possa essere considerato in alcune patologie come la periartrite scapolo-omerale o, in generale, in tutti quei casi in cui l’orientamento spaziale dell’arto superiore risulti compromesso o limitato (ampliando la sfera del discorso anche a patologie di interesse neurologico).
E’ secondo me, inoltre, corretto parlare di un bypass funzionale del dolore offerto dall’attività ludica e dalla concentrazione, ostacolo comune a tanti esercizi eseguiti con ripetitività meccanica dal paziente senza esercizio della facoltà attentive.
Il fai da te, comunque, può risultare pericoloso. Non bisogna per esempio dimenticare l’esistenza della ormai cosidetta wiite, una infiammazione aspecifica del polso e del gomito, clinicamente sovrapponibile alla sindrome del gomito da tennista, che appare con notevole rapidità nei giocatori incalliti di titoli sportivi sulla console di casa Nintendo, in particolare quando ci si dimentica che i sensori di movimenti della Wii rispondono anche a movimenti di lieve entità e senza necessariamente doversi cimentare in schiacciate alla Federer.
Serve quindi moderazione, impegno e soprattutto un programma riabilitativo integrato e personalizzato, dove la console può diventare una utile integrazione ma non la sola deputata al recupero funzionale del paziente.
Mi sento invece di consigliare più liberamente l’adozione dei titoli sportivi della console Nintendo come coadiuvante del controllo del peso comporeo, associato a dieta ipocalorica, o come integrazione della riabilitazione bariatrica e dell’obesità. Ho avuto modo di leggere alcuni studi comparativi di consumo calorico fra attività sportiva reale e attività simulata alla Wii, non li ho sotto mano, ma ricordo che WiiTennis fa consumare circa 1/6 delle calorie del tennis reale, mentre WiiBowling ha consumi calorici sovrapponibili al bowling vero. Non si tratta di consumi particolarmente elevati, ma possono essere sufficienti in persone particolarmente sedentarie per rompere un circolo vizioso o spostare l’equilibrio calorico orientandolo verso la perdita di peso.
Non dimentichiamo poi la Wii Balance Board, che sta letteralmente spopolando. La versione virtuale di Nintendo di una palestra domestica attira trasversalmente persone di ogni fascia sociale, d’età… e di indice di massa corporea.
Ricordando che la Nintendo Wii nasce come e resta una console per videogiochi, se ne possono sfruttare, approcciandola con razionalità e moderazione, alcune caratteristiche per perdere qualche etto in assenza di altre patologie concomitanti (caso in cui scatta la necessità di supervisione o almeno di indirizzo di un professionista), riuscendo nel contempo anche a divertirsi.
Una piccola chimera che si realizza, per gioia di tutti i “robusti” e le “rotondette” all’ascolto.
Ehi, si intenda! Me incluso!
lug
6
Training Autogeno (Langen-Mann)
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Il training autogeno è una tecnica di autorilassamento capace di trasmettere una benefica quiete interiore, un immediato benessere psico-fisico e la determinazione necessaria per sfruttare al meglio le nostre energie e finalizzare i nostri sforzi. Questo manuale offre un corso breve ed efficace di training autogeno. Un programma quotidiano per “staccare”, rilassarsi, recuperare forza e concentrazione.
Questo libro, con i suoi consigli, si rivolge a persone sane dal punto di vista fisico e psichico. Chi si sta sottoponendo a una terapia farmacologica o si sente malato, dovrà in ogni caso consultarsi con il proprio medico prima di iniziare a praticare il training autogeno. Per amore di completezza, nella sezione “Il training autogeno come terapia” vengono fornite indicazioni sui sintomi e sulle malattie in cui il training autogeno può essere utilizzato dal medico come misura terapeutica. Prerequisito indispensabile per il trattamento delle patologie descritte è l’apprendimento del training autogeno con la guida di un esperto e sotto stretto controllo medico.
Opinione personale:
Il libro presenta la versione semplificata del training autogeno secondo Langen-Mann. Non ha la pretesa e non vuole accostarsi al training autogeno secondo Schutlz: quest’ultimo, infatti, per la sua difficoltà non è indirizzato al lettore comune che cerca principalmente uno strumento per rilassarsi. Esercizi complessi del training secondo Schultz, come quello del plesso solare, possono evocare, se effettuati in modo non corretto, reazioni spiacevoli specialmente a livello di stomaco e percezione della frequenza cardiaca. Io stesso e già solo col training semplificato, riesco a far scendere in pochi minuti la mia frequenza cardiaca a circa 55, al limite cioè della brachicardia. Un libro semplice e gradevole, primariamente non destinato ai professionisti, ma utile per avere una prima infarinatura sul training autogeno. Io lo uso, in caso di stress o stati ansiosi, in combinazione con le Binaural Beats (onde acustiche in risonanza a schema predeterminato) e, se arrivo a proporvi il testo, è perché devo rilevare una certa soddisfazione dall’uso combinato di queste due tecniche empiriche. Non lo userei chiaramente per il trattamento o la preparazione al trattamento di un paziente (almeno non al mio attuale livello di conoscenza della tecnica), ma su di me la versione base sembra funzionare abbastanza bene.
Estratto dell’introduzione:
“La cosa più importante del training autogeno è praticarlo. […] Forse ciò che va detto ora è fondamentalmente solo questo: a) il training autogeno, nella sua forma semplificata, è un metodo pratico di rilassamento utilizzabile in qualunque momento da qualunque persona sana; b) chi già conosce il training autogeno di Schultz, nella forma praticata fino ad oggi, leggendo questo libro potrà avere dei chiarimenti sulla versione semplificata. […] Il training autogeno, come è stato elaborato da J.H. Schultz, è notevolmente più complesso della forma semplificata che desidero proporvi in questo libro. […] Imparare il training autogeno senza guida si è rilevato troppo difficile perché lo si lasciasse fare a chi era digiuno di medicina [...] Capitava che non si producesse il caratteristico effetto di rilassamento, o, peggio ancora, che si manifestassero reazioni paradossali indesiderate. Al posto dell’auspicato rilassamento, insorgevano nervosismo e paura, talvolta addirittura palpitazioni ed emicrania. […] Per questi motivi abbiamo ridotto il programma di J.H. Schultz a pochi esercizi di base, quello della calma, della pesantezza, del calore e del respiro, limitando così anche il rischio di sensazioni somatiche paradossali e di abbandono precoce.”
Titolo: Training autogeno
Autori: Langen Dietrich, Mann Karl
Editore: Red Edizioni
Data di Pubblicazione: 2005
ISBN: 8874473109
ISBN-13: 9788874473106
Pagine: 93
mag
26
Introduzione alle evidenze in riabilitazione
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IMPORTANTE: La presentazione PowerPoint della lezione è sotto licenza Creative Commons Attribuzione-Non commerciale-Non opere derivate 2.5 Italia License. Le immagini in essa contenuta sono sotto Copyright dei rispettivi autori ed utilizzate a fini didattici, secondo le modalità previste dal “Fair-Use” di opere intellettuali.
Autore: Claudio Gatta
Titolo: Introduzione alle Evidenze in Riabilitazione
Diapositive: 73
Introduzione: PowerPoint della lezione da me tenuta oggi (26 maggio 2008) agli studenti del I anno del Corso di Laurea in Fisioterapia presso l’A.O.R.N. Monaldi. La lezione ha avuto come argomento l’introduzione al problema delle evidenze in riabilitazione. Sono state presentate la nascita dell’EBM, con relative definizione di base, l’approccio in autoapprendimento, il problema dei quesiti clinici, il modello PICO, i problemi specifici dell’applicazione dell’EBM alla riabilitazione, la gerarchia delle evidenze/raccomandazioni e i vari tipi di studio scientifico (dalle revisioni sistematiche ai case-report), le fonti di aggiornamento e il problema della disseminazione delle evidenze. La lezione è liberamente scaricabile da questo sito cliccando sul link di seguito.
Segue l’indice dei contenuti.
01) Introduzione
02) Efficacia ed Efficienza
03) Corrente continua (galvanica)
04) Evidence Based Medicine (EBM): presupposti
05) EBM: nascita e definizione
06) La riabilitazione nell’EBM
07) L’autoapprendimento
08) L’approccio EBM
09) Porsi il quesito clinico
10) Il modello PICO
11) Le evidenze in riabilitazione
12) I presunti ostacoli
13) I veri problemi
14) Le fonti di informazione
15) Studi scientifici: denominazioni
16) Gerarchia degli studi e livelli di evidenza
17) Il caso-controllo
18) Lo studio di coorte
19) Il trial clinico randomizzato
20) Lo studio trasversale
21) Il case-report
22) Le revisioni sistematiche
23) La Cochrane Collaboration
24) Linee guida
25) Le banche dati biomediche
26) Limiti dei trattati e delle riviste
27) Limiti dell’EBM: la zona grigia
28) Informazione ai pazienti e disseminazione
29) Conclusioni
mag
16
Dualismo fra scuole: sollevare la questione
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Negli ultimi anni si è assistito al progressivo formarsi in riabilitazione di un corpo letterario orientato alle evidenze (nell’accezione inglese del termine: prove di efficacia), nonostante alcune oggettive difficoltà. Oltre che farmaci e terapie strumentali, sono emerse anche nuove metodiche riabilitative. Si tratta di metodiche derivate dalle neuroscienze e dall’imaging di ultima generazione: la neuroriabilitazione appare come sotto-disciplina privilegiata da queste nuove correnti. Il motivo è di fondo semplice: da sempre lo studio nelle altre branche della fisioterapia è stato facilitato da una indiscutibile situazione di complessità ridotta, sia pur nel suo elevato livello medio, rispetto alla neurologia.
La conseguenza immediata, nella realtà attuale, e che se la branca della riabilitazione ortopedica (portando un esempio) gode di protocolli stabili e consolidati, innovati perlopiù da nuove e più avanzate disponibilità in termini di macchinari biomedicali, la riabilitazione neurologica è rimasta ancorata su un sistema prevalentemente basato su modelli.
Di fatto quello che si sta creando in neuroriabilitazione è un dualismo fra scuola neuroriabilitativa tradizionale (di stampo prevalentemente europeo) e la neonata scuola neuroriabilitativa dell’evidenza. Il problema non va né sottostimato né stigmatizzato. In pochi avranno fatto a meno di notare, per esempio, la curiosa contrapposizione fra il Rome Rehabilitation 2006 e l’edizione dell’anno successivo. Mentre l’edizione 2006 si faceva promotrice del tema “Ricerca in riabilitazione”, con attacchi talvolta anche schietti ad alcune metodiche empiriche di larga diffusione, quella del 2007 incarnò quasi la reazione della lesa maestà empirica, col titolo “La Mia riabilitazione”.
Bontà della riabilitazione basata sull’esperienza contro bontà di quella basata sull’evidenza.
Ho avuto occasione di essere presente a tutti e due gli eventi, ricavandone le seguenti impressioni:
a) sia nel 2006 che nel 2007 il pubblico era, in modo poco sfumato, diviso fra i Depositari della Verità e i Crociati dell’Indagine. Le definizioni sono senza dubbio pittoriche e un po’ forzate, ma il clima di vivace confronto degli eventi ha reso giustizia all’esistenza di una questione sospesa, con una volontà mediamente incerta di affrontarla in modo risolutivo;
b) oltre ad un problema di volontà, esiste anche una questione di intrinseca resistenza al cambiamento. L’attrito fra gli atti congressuali del 2006 e quanto visto nel 2007 mi è parso, in alcuni passaggi, malamente celato;
c) in ultimo, ho dovuto prendere atto in questi primi anni di vita professionale di una questione di prestigio ed economica. Più che i dubbi sull’efficacia del nuovo che avanza, ho avuto più volte modo di sentire come validata una metodica tradizionale col solo peso professionale del suo promotore territoriale. La cosa viene a tradursi, di fatto, nella sostanziale non equivalenza di corsi privati di formazione professionale isocontenuti ma non isodocenti.
È da chiarire che questo breve articolo è chiaramente di parte: sono, infatti, fervido sostenitore della riabilitazione basata sulle evidenze, con tutto ciò che intellettualmente ne consegue: per quanto convincenti possano essere dei modelli teorici, pretendo un loro riscontro sperimentale.
Ciò vale, secondo la mia personale opinione, anche nel caso dei modelli ricavati dall’osservazione. Ogni modello osservazionale ha i suoi gradi di libertà, secondo la sequenza rilevazione – ipotesi – integrazione – definizione protocollo – risultato atteso. Se la rilevazione è un dato di norma oggettivo, l’integrazione è un procedimento logico-consequenziale e come tale soggetto ad errori di formulazione e di interpretazione (il paradosso del sillogismo aristotelico è semplice ed efficace come esempio a supporto dell’affermazione). Il metodo scientifico interviene, appunto, sostituendo all’integrazione la sperimentazione e al risultato atteso la riproducibilità degli stessi nel bene e nel male, offrendo stabilità e obiettività al sistema. Anche il metodo sperimentale ha le sue aree grigie (a cavallo fra sperimentazione ed opinione, nel caso di patologie rare, nelle lacune della letteratura), ma anche se non perfetto si pone come alternativa migliore all’empirismo.
Una delle più comuni obiezioni mosse dai tradizionalisti alla corrente delle evidenze propugna l’impossibilità di svolgere una ricerca scientifica nel suo senso compiuto quando si parla di metodiche riabilitative, con amplificazione del problema nella neuroriabilitazione. La questione sostanzialmente non si pone: se è vero che è praticamente impossibile ottenere una struttura in doppio cieco, è pur vero che restano percorribili tutte le altre strade: studi in singolo cieco, trial randomizzati, studi di coorte, studi caso-controllo, case-report ed, ovviamente, metanalisi e revisioni sistematiche qualitative. L’esistenza stessa di un cluster Riabilitazione all’interno dell’organizzazione della Cochrane Collaboration testimonia la fattibilità di una ricerca compiuta in Fisioterapia. Per contro, secondo l’attuale scala delle evidenze come proposta dal Manuale Metodologico del PNLG, si attribuisce alle esperienze empiriche il rango di opinione professionale, fonte di evidenza debole rispetto ad una qualsiasi forma di studio scientifico.
Con ciò non voglio cestinare in toto proposte riabilitative come quelle di Vojta, Kabat, Bobath, Perfetti, Puccini e quant’altre. Chiedo, io come tutti i “Crociati dell’Indagine”, che i loro promotori accettino il banco di prova delle evidenze, mostrando disponibilità al cambiamento e all’integrazione dei relativi modelli teorici. L’unica cosa che non voglio accettare sono obiezioni del tipo “ma ha sempre funzionato così”, “nei miei lunghi anni di esperienza…”, “non c’è modo di verificare il contrario” o, peggio, manifestazioni comportamentali da Verità Rivelata.
Io stesso, cercando di portare un si spera buon esempio, apprezzo molto il modello del Learned non Use posto alla base della CIMT, ma non l’accetto come atto di fede. Ha a suo sostegno rilevazioni strumentali importanti (TMS, PET, RMNf) e i risultati della tecnica da esso derivata sono statisticamente significativi e riproducibili, ma sarei pronto ad accettarne anche lo stravolgimento di fronte ad evidenze migliori. Quindi anche se sostengo, nella sua finestra di applicabilità, la CIMT con la stessa forza di chi sostiene metodiche tradizionali di scuola europea, mi riservo l’accesso al cambiamento.
Un esempio e una possibile previsione: è notizia di questi giorni la scoperta di una linea di cellule staminali cerebrali probabilmente associata all’apprendimento e alla vicariazione-supplenza di altre funzioni. Se la cosa fosse confermata, sarebbe possibile immaginare una tecnica volta all’apprendimento intensivo di funzioni motorie durante la fase di differenziazione e migrazione delle staminali post-trapianto. Una tale tecnica avrebbe, con buon grado di fiducia, una efficacia nella riabilitazione delle lesioni cerebrali superiore alla CIMT, che a quel punto declasserei a seconda linea, riservata ai pazienti non eleggibili al trapianto di staminali.
In conclusione: vivano le esperienze, se integrate dalle evidenze. Prosperino i modelli teorici, se corroborati dall’indagine della realtà. Soccomba chi rifiuta l’evoluzione. Anche in riabilitazione, la fede incondizionata è per di più una falsa amica che una buona consigliera.
mar
30
Guida alla lettura (critica) di un articolo scientifico (2)
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Abbiamo il nostro articolo. Lo abbiamo selezionato nel mare magnum delle banche dati biomediche, facendo anche ricorso a delle scorciatoie concettuali. Ora ci apprestiamo a leggerlo.
Salto l’abstract, già descritto nella scorsa puntata, per andare direttamente al razionale.
Il Razionale. Ovvero la parte introduttiva di ogni articolo, posta prima della definizione dei materiali e dei metodi, ha lo scopo di rispondere essenzialmente al perché della necessità di un dato studio. Deve quindi affrontare il problema clinico, senza implicitarlo o rimandarlo alla bibliografia, in modo sintetico e circostanziato, dando le definizioni della patologia/condizione di interesse, del problema collegato alla patologia/condizione che si vuole affrontare, del tipo di terapia/trattamento che si intende mettere alla prova. Superati questi primi convenevoli, deve spiegare perché è stata scelta una data popolazione da osservare, portando a citazioni le evidenze pre-esistenti che potessero indirizzare in tal senso. E’ un passaggio molto importante, perché darà al lettore una misura, sebbene non intuitiva e non parametrica, della potenza dello studio, cioè dell’aspettativa di trovarsi poi davanti a risultati significativi. Chiude il razionale, sulla base di quanto argomentato precedentemente, la dichiarazione d’intenti con la relativa individuazione degli obiettivi.
Materiali e metodi. Prima di tutto è indispensabile che venga dedicato un paragrafo ai soggetti dello studio, con criteri di inclusione, esclusione, caratteristiche generali del campione. Per quanto riguarda i criteri di inclusione, deve essere specificata la popolazione campionaria, il range di età, l’eventuale provenienza da cliniche o ospedali diversi, il periodo di reclutamento, i punteggi di inclusione sulle scale di misurazione più adatte, le caratteristiche cliniche di inclusione e i gradi di libertà nel campione, da intendersi come inclusione anche con altri trattamenti concomitanti e/o precedenti a breve/medio/lungo termine, il permesso o meno all’uso di ausili (se si quali).
I criteri di esclusione hanno bisogno di essere giustificati con rigore anche maggiore: vanno definiti, infatti, tutti i fattori di esclusione dallo studio. Ogni fattore di esclusione deve essere argomentato, anche se brevemente: è in questo punto dello studio che, se presenti, tendono ad emergere i problemi d’etica deontologica. Vanno poi descritti a parte i metodi utilizzati per la composizione dello studio, il sistema per l’eventuale randomizzazione, la dichiarazione di approvazione da parte del comitato etico e le modalità del consenso informato ai pazienti e/o ai vicari legali degli stessi.
Infine, andrebbe ridescritto il campione a posteriori, indicandone la più o meno omogenità con quello di controllo (dove presente), stratificandolo per dati anagrafici, dati antropometrici, condizione clinica, condizioni economico-sociali.
Solo allora si dovrebbe passare alla descrizione particolareggiata della terapia/trattamento. Devono essere indicati dosaggi, specialità farmaceutica utilizzata o tipo di terapia fisica/elettromedicale/altro macchinario (in questo caso coi tempi di esposizione), intervallo fra le somministrazioni, dose/esposizione massima consentita, utilizzo di ausili (eventuale), interventi familiari (eventuali), individuazione ed eventuale randomizzazione del personale che ha somministrato il trattamento. Il tutto, ovviamente, sia per il gruppo di studio che per il gruppo di controllo, quando presente. E’ indispensabile che venga descritto il protocollo terapeutico quanto più minuziosamente possibile, per garantire la replicabilità dei risultati.
Valutazione dell’outcome. Per la valutazione dell’outcome è necessario che sia proposto un paragrafo per ogni variabile oggetto di studio. Vanno definiti, caso per caso, gli strumenti utilizzati (nel caso di scale di valutazione, i punteggi di riferimento delle stesse devono essere riportati almeno in una tabella, non si deve dare per scontato che il lettore conosca ogni scala di questo mondo), le modalità di raccolta dei dati, il personale addetto alla raccolta, l’eventuale zero di riferimento, il contesto delle rilevazioni (casa, clinica, ambulatorio), la scansione temporale delle rilevazioni.
Soltanto dopo si può pensare di illustrare l’analisi statistica dei dati raccolti. Quest’ultima deve specificare il livello di significatività statistica (valore alpha o P-Value, generalmente 0.05 o 0.01) atteso per l’accettazione dell’ipotesi alternativa, la proporzione di soggetti che hanno completato lo studio, il tipo di distribuzione oggetto dell’analisi, i test statistici a cui sono stati sottoposti i dati. Non è necessaria una descrizione approfondita, ma serve l’elenco dei test: il lettore sarà più probabilmente una figura sanitaria, molto più difficilmente uno statistico.
I risultati devono essere presentati con chiarezza e con i rispettivi P-Value, integrati da grafici per favorire la comprensione visiva dell’entità dei cambiamenti delle variabili oggetto di studio, ulteriormente integrati da tabelle con la stratificazione dei pazienti per migliorati, non peggiorati, peggiorati (con i relativi valori delle variabili d’outcome).
Discussione. La discussione deve essere quanto più ampia e circostanziata possibile, basata sul confronto dei risultati ottenuti nello studio con le evidenze della letteratura. Sarebbe preferibile se contenesse anche l’autocritica degli autori sugli eventuali limiti o lacune rilevate nella progettazione, esecuzione, valutazione del lavoro.
Conclusioni. Praticamente nessuna evidenza può essere assoluta, per quanto forte. Sono rarissimi, infatti, i casi di studi interrotti anticipati per manifesta efficacia/inefficacia. Lo studio si porrà a favore o contro l’ipotesi alternativa, ma dovrà tenere conto dei suoi limiti (se individuati dagli Autori), della dimensione del campione, dell’ampiezza dei risultati, del tempo di follow-up, di ogni possibile fonte di invalidazione. Le conclusioni, quindi, più che della definitività dovrebbero prendere il carattere della propositività.
E per finire, bisogna dare uno sguardo anche alla bibliografia. Senza ovviamente aver bisogno di consultare tutti gli articoli citati, si può avere ad occhio un’idea di rappresentatività e coerenza delle fonti anche solo dai titoli dei lavori, dagli autori e dalle riviste citate, in una riapplicazione delle scorciatoie di massima illustrate nella prima parte di questo scritto.
Un esempio di recensione critica di un articolo scientifico è disponibile per il download di seguito. Si noti che una recensione deve contenere a sua volta un razionale argomentato e bibliografato. Nell’archivio troverete anche l’articolo, in formato completo, oggetto della recensione.
Claudio Gatta - Recensione articolo scientifico (29)
File contenuto (1): Recensione di un articolo scientifico – Claudio Gatta – Antonio Ciasca.pdf (PDF – 190KB)
File contenuto (2): Long-Term Effect of Botulinum Toxin A in the Management of Calf Spasticity in Children with Diplegic Cerebral Palsy.pdf (PDF – 86KB)
mar
16
Riabilitazione precoce post-operatoria del protesizzato d’anca
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Titolo: RIABILITAZIONE PRECOCE POST-OPERATORIA DEL PROTESIZZATO D’ANCA
Pagine: 81
Introduzione (sunto automatico 75%):
In Italia si è registrato, durante l’ultimo decennio, un aumento significativo del numero di interventi di artroprotesi d’anca che, secondo le schede di dimissione ospedaliera del ministero della Salute, si aggirano intorno agli 80.000 interventi l’anno. Il fatto che l’intervento di sostituzione protesica d’anca costituisca una soluzione sempre più diffusa è imputabile sia alle moderne tecniche chirurgiche e bioingegneristiche, sia alla condizione demografica nazionale. L’altro importante motivo del frequente ricorso alla soluzione chirurgica è dovuto agli altissimi livelli di efficienza raggiunti dagli impianti protesici e dalle moderne metodiche chirurgiche che consentono di ottenere in economia la remissione della sintomatologia dolorosa e creano il presupposto fondamentale sul quale elaborare il programma riabilitativo, determinando il radicale miglioramento della qualità della vita.
La mia personale esperienza, maturata presso il reparto di Ortopedia dell’Azienda Ospedaliera Vincenzo Monaldi, si pone sulla stessa linea dei dati appena enunciati. L’intervento riabilitativo post-operatorio richiede costantemente un trattamento che sia personalizzato per ciascun paziente e che sia frutto dell’integrazione multidisciplinare da parte di vari specialisti; il modo migliore per soddisfare questa esigenza di approcciarsi al paziente in maniera “globale” e non “settoriale”, come troppo spesso accade, è rappresentato dalla compilazione della cartella riabilitativa.Quest’ultima deve rappresentare uno strumento in grado di tracciare un profilo del paziente dal punto di vista riabilitativo, chiarendo le strategie dell’intervento riabilitativo e fornendo una univoca dimostrazione di efficienza, intesa come la capacità di raggiungere l’outcome previsto nel modo più rapido ed economico possibile, attraverso l’evidenza scientifica.
Inoltre, è innegabile che tale cartella possa in qualche misura contribuire a valorizzare l’attività del riabilitatore alla luce delle necessità emerse dalle LINEE GUIDA NAZIONALI PER LA RIABILITAZIONE (D.M. 7/5/1998). Il buon esito degli interventi diretti al paziente protesizzato viene valutato in termini di raggiungimento della migliore qualità della vita sul piano fisico, funzionale e sociale, e con la minor restrizione possibile delle proprie scelte operative; tutto ciò viene identificato col termine di Outcome Globale ed è la risultante dell’insieme degli outcome specifici alle varie figure professionali costituenti l’equipe riabilitativa. Il progetto riabilitativo, elaborato dall’equipe, definisce gli obiettivi (immediati, a breve e lungo termine), i tempi previsti, le misure di esito (metodi di verifica degli interventi), le aspettative e le priorità del paziente, dei suoi familiari e del team riabilitativo; il programma riabilitativo stabilisce le aree di intervento specifiche, gli obiettivi, i tempi, le modalità e le verifiche relative alla specifica disciplina che, in sinergia con le altre, contribuisce al trattamento globale del paziente.
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Anonimo - Riabilitazione precoce post-operatoria del protesizzato d'anca (48)
Riabilitazione precoce post-operatoria del protesizzato d'anca (PPT) (47)
mar
12
La Riabilitazione Pre e Post-Operatoria in Chirurgia Toracica
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Autore: Roberto Gatta
Titolo: La Riabilitazione Pre e Post-Operatoria in Chirurgia Toracica
Pagine: 105
Introduzione (sunto automatico 50%):
La fisioterapia nel trattamento delle affezioni dell’apparato respiratorio è un problema che ha sollevato interesse specialmente in Inghilterra ed in Svezia, di pari passo con i progressi della chirurgia toracica e con l’evoluzione delle conoscenze della fisiopatologia respiratoria. Le prime osservazioni sui risultati positivi della ginnastica respiratoria risalgono alle esperienze del Brompton Hospital di Londra: da qui si diffusero successivamente, seppure con notevole lentezza.
D’altra parte le possibilità terapeutiche della ginnastica respiratoria nel periodo pre e postoperatorio e nel trattamento medico delle varie affezioni dell’apparato respiratorio sono legate alle acquisizioni della fisiopatologia respiratoria, acquisizioni che hanno permesso a questa disciplina di allontanarsi sempre più dall’empirismo per imboccare la strada di una vera e propria “scienza riabilitativa”.
La conoscenza esatta delle turbe della funzione respiratoria ai vari livelli è indispensabile per poter stabilire le indicazioni e le controindicazioni della fisioterapia respiratoria. Le finalità della fisioterapia respiratoria sono la cura delle affezioni primitive del torace e dell’apparato respiratorio e la profilassi del danno secondario. A tal fine sono stati utilizzati, oltre ai mezzi che fanno parte del¬la chinesiterapia generale (ginnastica medica, massaggio) altri che sono specifici di questa branca (disostruzione delle vie aeree, ventilazione meccanica). La ventilazione meccanica si renderà indispensabile solo laddove le strutture periferiche della ventilazione risulteranno incapaci a mantenere una ventilazione sufficiente. L’allenamento allo sforzo rappresenta infine il momento culminante del trattamento riabilitativo respiratorio, contribuendo a realizzare lo scopo ultimo della riabilitazione, che si prefigge il recupero del disabile respiratorio nella sua capacità fisica, sociale e spesso economica e lavorativa.
Non può essere dimenticato quanta importanza ha nel trattamento fisioterapico la partecipazione attiva e la collaborazione del malato alla sua rieducazione respiratoria e la necessità perciò della sua preparazione psicologica, necessaria a prevenire o estinguere lo stato d’ansia, così frequente nell’insufficiente respiratorio e nel malato che deve essere sottoposto ad interventi chirurgici sul polmone e sul cuore. Per quanto riguarda le indicazioni chirurgiche della fisioterapia respiratoria, queste interessano la chirurgia del torace in generale e quindi gli interventi di exeresi polmonare, di cardiochirurgia, di chirurgia del diaframma e dell’esofago (sia come pratica preoperatoria profilattica che come rieducazione funzionale postoperatoria, in quanto mezzo valido a prevenire e curare le complicanze).
Questo concetto risulta da tempo superato: già nel lontano 1974 la Pulmonary Rehabilitation Committee of the American College of Chest Physicians conia il nuovo termine Riabilitazione Polmonare definendo quest’ultima come “un’arte della pratica medica in cui un programma individualizzato e multidisciplinare è formulato attraverso un’accurata diagnosi; la terapia, il supporto emozionale ed educazionale stabilizzano o fanno regredire la fisio e psicopatologia della malattia polmonare e tentano di riportare il paziente alla più alta capacità funzionale possibile consentita dal suo handicap respiratorio e dalla sua situazione di vita complessiva”. Questa definizione conferma ed estende la precedente aggiungendo l’importante aspetto educazionale al fine di promuovere la gestione della malattia da parte del paziente e della sua famiglia e sottolinea la necessità di fornire al paziente strumenti che lo rendano indipendente nella cura.
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Roberto Gatta - La Riabilitazione Pre e Post-Operatoria in Chirurgia Toracica (48)
Roberto Gatta - La Riabilitazione Pre e Post-Operatoria in Chirurgia Toracica (PPT) (31)
mar
10
Incidenza della fisioterapia sul bilancio ospedaliero
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Premessa: il lavoro è, secondo la mia personale opinione, concettualmente estendibile a tutti i campi della fisioterapia. L’articolo è tratto dalla tesi di laurea del Dott. FT Gatta Roberto, mio fratello, pubblicato ed adattato col suo consenso.
In foto: Ospedale Universitario di Salamanca (Spagna)
Fino agli anni più recenti non si trovano in letteratura studi o analisi in merito all’effettivo beneficio, in termini di costi, della fisioterapia respiratoria nell’ambito della chirurgia toracica. Nel 2005 è stato pubblicato sulla rivista “European Journal of CARDIO-THORACIC SURGERY” uno studio condotto dalla sezione di Chirurgia Toracica del Salamanca University Hospital (Salamanca, Spagna).
L’intento di questo studio è, da una parte, valutare l’influenza di un intenso programma di riabilitazione respiratoria sulle morbilità respiratorie postoperatorie e, dall’altra, valutare le spese ospedaliere in pazienti con lobectomia polmonare.
Lo studio è stato condotto su un gruppo di 639 pazienti che sono stati operati dal Gennaio 1994 al Gennaio 2004. Dal Novembre 2002 sono stati operati 119 pazienti e a quest’ultimi è stato applicato un intenso programma di fisioterapia respiratoria. Tutti i pazienti operati precedentemente non hanno effettuato fisioterapia respiratoria. In questo modo si sono delineati due gruppi: il Gruppo di Studio, composto dai 119 pazienti che hanno fatto fisioterapia respiratoria, e il Gruppo di Controllo, composto dai restanti 520 pazienti.
L’omogeneità di entrambi i gruppi è stata valutata in base ad alcune variabili quali:
- età dei pazienti;
- indice di massa corporea (BMI – Body Mass Index);
- FEV1 predetto post-operatorio;
- diagnosi (malattia infiammatoria o maligna).
Gli outcomes studiati sono stati: la comparsa di complicanze polmonari nel decorso post-operatorio (infezioni o atelettasie); la mortalità a 30 giorni dall’operazione; la durata dell’ospedalizzazione (LOS – Lenght of Hospital Stay); il calcolo della spesa sanitaria.
Analizzando i risultati ottenuti, si è visto che il tasso di mortalità era basso nel gruppo di studio ma comunque non statisticamente rilevante in quanto era basso anche nel gruppo di controllo. Al contrario, i tassi di infezioni e di atelettasie erano entrambi alti nel gruppo di controllo, fornendo così elementi rilevanti per l’applicazione di un corretto programma riabilitativo.
Inoltre, la durata media dell’ ospedalizzazione dei pazienti nel gruppo di studio era di 5,73 giorni rispetto ai 8,33 giorni dei pazienti che non praticavano fisioterapia respiratoria. In questo modo si è calcolato un totale di 151,75 giorni di ospedalizzazione risparmiati con i pazienti del gruppo di studio. Considerando che il costo giornaliero di un paziente lobectomizzato, durante il periodo di questo studio, era di 590,00€, ne deriva un risparmio totale, sui giorni di degenza, di 89.523,50€ ai quali vanno sottratte le spese per gli stipendi del nuovo personale e delle nuove apparecchiature.
Nonostante questo studio riguardi pazienti lobectomizzati, simili conclusioni si possono applicare anche per altri tipi di intervento. Ricapitolando, la rilevanza offerta da questo studio è stata quella di dimostrare con prove tangibili non solo l’importanza della fisioterapia respiratoria in ambito chirurgico, ma sottolineare anche il beneficio monetario che la struttura sanitaria può godere in applicazione di un corretto e routinario programma riabilitativo. In pratica è conveniente sia per l’azienda che per l’utenza.